2025年，高昌区医疗保障局深入学习党的二十大及二十届三中、四中全会精神，以习近平法治思想为指引，全面落实党中央、国务院和自治区、市、区关于法治政府建设的决策部署，将法治政府建设贯穿医保工作全过程各方面，紧扣基金监管、服务优化、政策落实等核心职能，不断提升法治素养，为医疗保障事业高质量发展筑牢法治根基。现将全年法治政府建设情况报告如下：
一、2025年法治政府建设工作开展情况
（一）深入学习贯彻习近平法治思想，加强党对法治政府建设的领导
1.深化理论武装，筑牢法治思想根基。局党组将习近平法治思想作为理论学习中心组的重点学习内容，坚持“第一议题”制度。组织干部职工学习《习近平法治思想学习纲要》以及《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规。今年开展法治专题学习3次，并充分利用学习强国、干部网络学院等平台进行线上学习,不断提升自身的法治素养和依法办事能力。
2.强化组织领导，履行第一责任人职责。局党组书记、局长严格履行推进法治建设第一责任人职责，将法治政府建设纳入年度工作计划，与医保业务工作同部署、同检查、同考核。全年安排部署法治建设工作2次。参与四月宪法月、组织参与“法治讲堂·逢九必讲”培训9场次。
3.强化执法队伍赋能，抓好执法队伍管理。强化责任担当，发挥示范表率作用。以深入贯彻中央八项规定精神学习教育为抓手，加大纪律作风建设，开展警示教育6场次、组织观看警示教育片5次、参观纪法警示教育基地1次、学习41起典型案例通报、廉政谈话9人次、运用“第一种形态”批评教育7人次。
（二）树牢总体国家安全观，推进反恐维稳法治化常态化。
1.健全防范化解重大风险机制，完善社会治理体系。坚持统筹发展和安全，强化医保领域风险隐患排查。坚持依法行政、依法履职，持续推进医保治理体系和治理能力现代化，全年未发生重大负面舆情或群体性事件，接待来访群众15人次，化解矛盾纠纷15起。
2.推动民族团结进步，促进宗教关系和谐。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真学习贯彻习近平总书记关于宗教工作的重要论述，充分认识铸牢中华民族共同体意识的重要意义，抓好“我为群众办实事”实践活动，用心用情用力解决群众关心的医疗保障热点难点问题，开展志愿服务活动6场次。
（三）推进政府机构职能优化、推进“放管服”改革、优化法治化营商环境
1.优化医保管理服务。推广“互联网+医保”服务，借助“新疆医保”小程序，依法精简医保审批服务事项，优化异地就医备案、简化慢性病认定、费用结算等流程，全面推行“高效办成一件事”，开展“新生儿出生一件事”，开通“刷脸支付”，持续巩固“15分钟医保服务圈”。充分发挥101家乡镇、村（社区）医保经办基层云服务作用，减少群众跑腿垫资等问题，提升群众幸福感、满意度。
2.优化基金支付服务。深化医疗机构住院费用DRG支付方式改革，完善支付标准和流程，有效提升医保基金使用效率。落实“三重一大”制度，全年职工医保结算31353.62万元、居民医保结算17382.64万元，医疗救助困难群众支出1237.64万元，申领生育津贴1732.32万元，切实减轻群众就医负担。同时，严格落实耗材集中带量采购政策，督促各医疗机构完成集采药品25批次，集采耗材29批次，节约医保资金3829.32万元，有效降低群众用药成本。
（四）健全依法行政制度体系、推进政府治理规范化
1.健全决策程序机制和规范性文件管理。严格执行党组会、“三重一大”议事决策制度，凡重大问题均按程序提交会议研究，坚持广泛征求意见，集体探讨研究，虚心听取局干部职工的意见建议。2025年没有发生因行政决策失当造成不良社会影响的事件。
2.严格规范性文件管理。加强行政规范性文件管理，及时开展行政规范性文件清理工作，对不符合现行法律法规、政策调整或已过时效的文件进行清理，做好行政规范性文件管理工作。
3.强化法律顾问指导。充分发挥法律顾问参谋助手作用，进一步增强行政机关依法决策、依法行政能力，有效防范和规避法律风险，保障各项工作依法管理、依法运行。今年以来，法律顾问深入联系村开展“送法下基层”法治教育2场次，提供法律咨询6次。
（五）健全行政决策制度体系，提升行政决策公信力和执行力
1.规范行政执法，落实“三项制度”。局党组把规范行政执法建设作为重要工作，持续全面落实行政执法“三项制度”，强化事前公开、规范事中公开、落实事后公开，推进行政执法信息公开透明、执法全过程留痕、执法决定合法有效；我局医保基金稽核案件，均按照《吐鲁番市医疗保障定点机构协议》处理，当前未办理行政执法案件，未适用行政执法工作制度。
2.深化普法宣传，营造法治医保氛围。严格落实“谁执法谁普法”责任制，构建执法普法、服务普法、阵地普法、社会共治普法格局。结合基金监管宣传月、法治宣传日、医保政策进基层等活动，深入乡镇、社区开展普法宣传15场次，发放资料1000余份。面向定点医药机构开展政策法规培训13场次，提升机构依法执业、规范服务意识。
（六）健全行政执法工作体系，全面推进严格规范公正文明执法
1.提升执法队伍法治素养。全面提升业务素质和工作能力，努力打造一支忠诚干净担当的高素质医保法治工作队伍，为高质量推进法治政府建设提供有力保障。组织4名人员参加我区司法局组织的执法人员集中培训。同时，组织5名人员参加市医保局开展的基金监管培训2场次。进一步提高了医保队伍行政执法能力。
2.提升业务经办能力。严格按照《高昌区医疗保障局行政执法事项清单》《高昌区医疗保障局行政执法服务指南》，主动在政务服务网站公开了事项名称、设定依据、实施机构、受理条件、办理流程、监督方式等事项；强化行政执法人员资格审查，当前我局取得行政执法证件的人员共计8人（包含医保中心6人），均通过行政执法考试取得合法证件。
（七）健全突发事件应对体系，依法预防处置重大突发事件
不断完善应急处理机制，运用信息化手段加强突发事件的排查，坚持以法治思维和法治方式应对突发事件，严格落实重大事项请示报告制度，时刻做好预防，及时做好处置。2025年参加区人社局组织的应急演练3场次。
（八）健全依法化解社会矛盾体系，促进社会公平正义
1.依法化解矛盾纠纷。畅通群众信访投诉渠道，设立医保服务热线和政策咨询窗口。坚持“调解优先”原则，对因医疗费用报销、医保待遇认定等产生的争议，积极引导当事人通过协商、调解等方式解决。今年以来共接收各类诉求49件，其中：12345平台咨询转办咨询类诉求46件，信访部门及上级部门转办问题诉求3件，办结率100%。
2.强化社会监督共治。完善社会监督员制度，聘请12名医保基金社会监督员，拓宽社会监督渠道。通过社会各界积极参与医保基金监管工作，充分激发社会监督力量，织密医保基金监管网络，构建起“全民参与、共治共享”的基金监管法治生态。
（九）健全行政权力制约和监督体系，规范透明运行
1.推进依法治理，提高监管水平。将维护基金安全作为医保部门首要职责，坚持集中整治与日常监管相结合，开展全覆盖检查、专项整治和投诉举报等，推进常态化、规范化、制度化监管，确保医保基金安全高效运行。自群众身边不正之风和腐败问题集中整治暨医保基金管理突出问题专项整治工作开展以来，追回违规使用医保基金共计285.96万元，对于履行协议能力弱、医保保障能力不足的18家定点医药机构解除医保协议、3家定点医药机构中止医保协议，对定点医药机构79名相关责任人员医保支付资格记分232分。
2.强化精准执法监管，切实维护医保基金安全。采取“日常检查+专项检查+智能监管”的多元化监管模式，对全区定点医药机构开展全覆盖检查，全年共检查定点医药机构91家，追回违规使用医保基金37.6万元，智能审核发现20家定点医药机构医保违规问题314例次，拒付违规金额9.89万元，定点医药机构自查自纠发现违规使用医保基金共计237.28万元，已全部退回医保基金专户。
（十）健全法治政府建设科技保障体系，全面建设数字法治政府
1.强化部门协同，加强信息共享。深化跨部门联合处置，加强与公安、卫健、市场监管等部门协作联动，共同制定《高昌区医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，明确整治任务、整治目标、整治时间、部门职责。今年召开七部门联席会议10场次，开展部门联合检查，检查定点医药机构32家，同时对日常工作中发现的问题移交线索区纪委监委6条，区卫健委58条，区市场监督管理局10条。
2.推进智能执法赋能。全面应用药品追溯码监管系统，督促81家定点医药机构卖药必扫码，实现药品流通全程可追溯。2025年处理追溯码异常信息484条，涉及药品医保二次结算478条，核实确认药品存在二次销售4条，医保协议处理定点医药机构4家。
（十一）加强组织领导和健全政府法治人才体系，完善法治政府建设推进机制
1.强化政治引领。压实主体责任，完善统筹推进机制，坚持党对法治政府建设的全面领导，将法治建设纳入全局重点工作部署，成立由局党组书记任组长的法治建设工作领导小组，定期召开局党组会研究本部门法治建设有关重大问题，全年安排部署法治建设工作2次；认真落实述法制度，每年向区依法治区办报送法治政府建设工作开展情况。
2.强化医保法治队伍建设。不断加强医保法治队伍能力素质建设，积极组织医疗保障部门十余名干部参加中国人民大学举办的“新疆医疗保障系统干部履职能力提升线上专题培训班”，结业率100%，进一步提升医保干部法治意识、法治思维运用能力。
3.加强依法行政能力建设。组织全区定点医药机构医保负责人、经办人员参加法治业务培训3场次，邀请第三方专家解读医保服务协议、药品目录等法规政策，提升基层队伍依法行政能力。
二、存在的问题
（一）医疗保障普法宣传深度还不广泛。对普法工作，满足于开展数量足够即可，对开展形式要求不高，法治宣传教育的形式还不够丰富。部分群众对医保基金监管、期诈骗保等政策知晓率较低，尤其是城乡居民基本医疗保险宣传覆盖面有限，存在部分村民去世后未及时办理终止参保关系。
（二）对各医疗机构和医务人员医保政策的宣传责任监督力度不够。工作中“谁执法谁普法”普法责任制落实还不够到位，将普法与执法、医保服务结合做得还不够到位，借助各级定点医疗机构和医务人员宣传医保政策还不够，对医疗机构和医务人员宣传医保政策的监督管理还不到位。
（三）医疗保障执法力量薄弱。现有基金监管人员不足、知识能力水平不足（医保基金监管人员需具备专业的医学、药学、财务、大数据分析等知识和能力的复合型人才），还不能精准发现定点医药机构违规使用医保基金的问题，医保基金监管主要依靠上级推送疑点数据核查、飞行检查和交叉检查，日常监督检查办法单一，难以有效应对点多面广复杂局面。
三、下一步工作计划
（一）落实普法责任制。推动落实“谁执法谁普法”普法责任制，优化宣传方式，扩大普法覆盖面，推进参保人普法教育，在增强全体公民的守法意识、防范骗保意识基础上，广泛宣传违法使用基金典型案例，通过加强医保政策的宣传和教育，提高参保人员的法律意识和遵守医保规定的自觉性，形成有效的社会监督氛围。
（二）加强医保监管。扎实开展医保领域群众身边不正之风和腐败问题集中整治，严格医保定点医药机构监管，开展日常和专项执法检查，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，加大对医疗机构的监管力度，严厉打击过度检查、重复收费等违规违法行为。同时，应加强对医保基金的管理和使用，确保基金的安全和有效使用。
（三）加强执法力量建设。继续强化领导带头学法尊法用法，加强医保行政执法部门的人员配置，提高执法效率和准确性。继续加大医保队伍法治培训和业务培训力度，提升干部队伍运用法治思维和法治方式能力，进一步转变工作作风，提升管理水平，打通医保服务“最后一公里”，更好地保障和改善民生，增强全区各族参保群众的获得感和满意度。
（四）加强部门协同、强赋能。建立信息共享机制，充分发挥全国统一的医保信息平台和医保大数据的基础作用，加强医保行政执法部门与其他相关部门的协作配合，数据交换，实现执法资源优化配置，提高执法效率，及时发现和打击跨部门的违法行为，提高违法成本。
