吐鲁番市高昌区贵州某建筑工程有限公司“6·23”一般车辆伤害事故调查报告

 吐鲁番市高昌区人民政府事故调查组

（高昌区应急管理局代章）

2025年9月

目 录

一、基本情况 4

（一）工程项目概况 4

（二）事故涉及单位基本情况 5

（三）合同签订情况 7

（四）事故设备情况 7

（五）事故单位安全管理情况 8

（六）行业部门履职情况 8

二、事故发生经过、应急救援和现场勘验情况 8

（一）事故发生经过 8

（二）应急处置情况 9

（三）应急救援评估 10

（四）事故现场勘验情况 10

三、事故人员伤亡、直接经济损失和善后处理情况 11

（一）伤亡人员基本情况 11

（二）直接经济损失情况 12

（三）善后处理情况 12

四、事故原因和性质 12

（一）直接原因 12

（二）间接原因 13

（三）事故性质

五、事故发生单位及有关企业主要问题

六、有关部门主要问题

七、对事故有关人员及责任单位的处理建议 14

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

（二）对事故责任单位的处理建议

（三）给予相关政府单位的处理建议

（四）对相关责任人员的处理建议

八、事故主要教训 20

九、事故防范和整改措施建议 22

（一）贵州某建筑工程有限公司

（二）中国水电某有限公司

（三）行业主管部门 23

吐鲁番市高昌区贵州某建筑工程有限公司“6·23”一般车辆伤害事故调查报告

2025年6月23日15时40分左右，吐鲁番市高昌区某水利工程项目发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失XXX万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规。2025年6月25日，经高昌区人民政府批准，成立了吐鲁番市高昌区某水利工程项目“6·23”一般车辆伤害事故调查组，组长由高昌区人民政府分管领导担任，成员由高昌区应急管理局、水利局、市公安局高昌区分局、人社局、工会等部门组成，并邀请高昌区纪委监委派员参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、调阅事故相关资料等多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，并对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

(一)工程项目概况

某水利工程项目位于新疆维吾尔自治区吐鲁番市高昌区。该工程主要由挡水大坝、溢洪洞、导流放空冲砂洞及灌溉洞组成，是一座具有工业供水和农业灌溉功能的水库工程。水库总库容2569万m³，为Ⅲ等中型工程，土石坝级别为2级，永久建筑物溢洪洞、灌溉洞和导流放空冲砂洞级别3级，主要边坡、公路等建筑物级别为4级。挡水建筑物土石坝设计洪水标准为50年一遇，校核洪水标准为1000年一遇；消能防冲设计洪水标准为30年一遇。

（二）事故涉及单位基本情况

1.建设单位。吐鲁番高昌区某水利建设管理有限公司，属吐鲁番市某投资发展集团有限公司下属二级全资子公司，法定代表人：卢某某，统一社会信用代码：91650402MA********。主要负责区域内水利灌溉服务及经营管理、工程建设管理、相关咨询服务等工作。公司内设办公室、财务管理部、建设管理部、经营管理部等4个部门。公司核定岗位125人。公司资产主要由吐鲁番市高昌区水管总站及吐鲁番市高昌区煤窑沟水库运行调度中心划入。

2.承包单位。中国水电某有限公司，法定代表人：杨某某，统一社会信用代码：9112022210********。经营范围：许可项目:建设工程施工；建设工程勘察；建设工程设计：建设工程监理：地质灾害治理工程施工；检验检测服务；建筑劳务分包：道路货物运输（不含危险货物）：特种设备安装修理等。2024年5月取得了安全生产许可证，许可范围为建筑施工，证书编号为（津）JZ安许证字﹝2018﹞00****，有效期为2024年5月13日至2027年5月13日，发证机关为天津市住房和城乡建设委员会。

3.劳务分包单位。贵州某建筑工程有限公司，法定代表人：许某某，统一社会信用代码：91520103MA********。经营范围：市政工程：水利水电工程；其他道路、隧道和桥梁工程；各类工程建设活动；建筑劳务分包；工程管理服务；园林绿化工程施工；土石方工程施工；建筑智能化工程施工；消防设施工程施工；建设工程设计；房屋建筑和市政基础设施项目工程总承包；电子专用设备销售；建筑材料销售；机械设备销售等。2022年10月取得了安全生产许可证，许可范围为建筑施工，证书编号为（黔）JZ安许证字﹝2022﹞00****[01]，有效期为2022年10月28日至2025年10月27日，发证机关为贵阳市住房和城乡建设局。

4.监理单位。新疆水利某有限公司，法定代表人：杨某某，统一社会信用代码：9165010371********。经营范围：工程项目管理(代建服务)，各等级水利水电工程的施工监理，各等级水土保持的施工监理，各类各等级水利水电工程建设环境保护监理，工程移民监理，水土保持及环境保护评估、监测，工程建设管理专业技术服务及咨询，市政、公路、工业与民用建筑工程建设监理及技术咨询服务。2025年4月取得了水利工程施工监理甲级资质，范围为各等级水利工程的施工监理，证书编号为水建监资字第22022101****号，有效期为2025年4月2日至2026年6月30日。发证机关为中华人民共和国水利部。

5.行业监督单位。高昌区水利局负责该工程项目的安全生产监督管理，具体由高昌区水利局水旱灾害防御科负责。

（三）合同签订情况

1.2025年2月5日，吐鲁番高昌区某水利建设管理有限公司与中国水电某有限公司签订《新疆吐鲁番市高昌区某水利工程项目设计采购施工总承包（EPC）合同文件》。合同中明确了双方的安全生产责任和义务。

2.2025年3月25日，中国水电某有限公司与贵州某建筑工程有限公司签订《新疆吐鲁番市高昌区某水利工程项目设计采购施工总承包（EPC）项目交通工程劳务分包》合同。合同中明确了双方的安全生产责任和义务。

（四）事故设备情况

事故车辆为轮式装载机，车辆品牌：山东临工牌/**LG,车辆型号为：L9**F，出厂日期：2019年5月，外形尺寸：8470*3024*3423mm，车辆车灯正常。车辆隶属于贵州某建筑工程有限公司。该轮式装载机仅有出厂合格证，无其他检测检验手续。

（五）事故单位安全管理情况

贵州某建筑工程有限公司于2025年5月6日任命法某某为某水利工程项目交通洞班组长，负责交通洞班组所有事宜。武某某为施工现场安全员，李某为生产组长，王某为资料员。

贵州某建筑工程有限公司已建立安全生产规章制度、安全操作规程、安全生产责任制，开展了本单位的安全生产教育培训。某水利工程项目交通洞项目施工以来，开展安全生产自查自纠共6次，发现34条安全隐患，目前已完成整改。按规定对死者李某某进行三级安全教育培训。

（六）行业部门履职情况

高昌区水利局作为水利工程项目安全生产监督部门，按照规定开展安全生产监督检查工作，制定了《高昌区2025年在建水利工程质量与安全监督检查工作方案》，指导督促企业开展了自查自纠。今年以来对该水利项目进行了4次检查（时间分别为：2025年4月17日、2025年5月20日、2025年5月29日，2025年6月5日），共发现隐患和问题7项，有书面的现场检查记录，未对隐患整改情况跟踪落实到位。

二、事故发生经过、应急救援和现场勘验情况

（一）事故发生经过

2025年6月23日5时许，贵州某建筑工程有限公司施工人员罗某某、李某某正常上班后进入交通洞内126～128米处从事喷锚作业。13时许，生产组长李某将罗某某和李某某的午餐送至交通洞外值班室后安排罗某某、李某某下午上班继续进行喷锚作业。15时30分左右，李某安排魏某某提前准备拌混凝土材料并送到交通洞内作业面。15时40分许，魏某某将拌好的混凝土材料装满装载机铲斗后，驾驶轮式装载车进入交通洞行驶约20米时，车辆突然颠簸，魏某某下车看到李某某被装载机车辆碾压。随后立即向班组长进行电话报告，随后班组长及现场其他人员迅速赶到事故现场对受伤人员李某某进行抢救，并向主要负责人许某某汇报。16时16分左右，公司法定代表人许某某赶到事故现场并安排车辆将受伤人员送往医院。17时35分左右，受伤人员李某某经抢救无效死亡。

（二）应急处置情况

1.现场应急处置情况。魏某某立即将情况报告给李某，李某立即向负责人许某某汇报，许某某随即向施工单位项目经理罗某某汇报，并拨打120（16时16分）后，同步安排车辆将伤者送往高昌区人民医院，于16时40分与120急救车在铁路桥处汇合，并将伤者转移至救护车进行急救。17时17分中国水电某有限公司安全总监王某向市公安局高昌区分局进行报备，大河沿派出所17时22分与中国水电某有限公司安全总监王某取得联系，并赶赴事故现场。17时35分许救护车到达高昌区人民医院，经医生判定李某某无生命体征。

2.事故后处置情况。事故发生后，市公安局高昌区分局第一时间安排相关人员到达事故现场，对事故现场进行控制，开展事故救援工作。高昌区应急管理局接到事故报告后，及时对事故信息核查，并向区人民政府进行事故报告，并迅速赶赴事故现场，展开事故的相关调查工作，要求高昌区某水利工程项目交通洞项目立即停止作业，采取措施封闭事故区域。事故发生后，区委、区政府高度重视，党政主要领导对事故调查和事故善后工作做出部署和安排，并于当日成立以区政府分管领导为组长的事故调查组和善后处理组，依法开展事故调查工作。

（三）应急救援评估

事故发生后，高昌区某水利工程项目交通洞项目总承包单位、劳务分包单位积极开展现场应急救援处置等工作，及时对伤者进行抢救，后经救护人员急救无效死亡。接到事故报告后，区委、区人民政府高度重视，相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，死者家属得到稳妥有效安抚，事故现场管控有力，贵州某建筑工程有限公司积极与死者家属协商善后赔偿事宜，并就赔偿事宜协商达成一致意见，整个事故应急处置过程未发生次生、衍生事件，舆情和社会面平稳。

（四）事故现场勘验情况

1.事故发生地点位于吐鲁番市高昌区某水利工程项目交通洞施工隧道内部，距离交通洞洞口约20米左右。

2.交通洞宽4.5米、高5.3米，隧道内灯光较暗，隧道内能见度较低，无车辆限速标识，施工人员穿着反光工作服。

事故现场简图

3.驾驶员魏某某未取得大型机械设备操作证。

4.法医鉴定情况：根据尸检情况结合现场勘查综合分析死亡原因：死者面部塌陷变形，额部至颅顶部可见开放性、粉碎性颅骨骨折，颅内组织挫碎外溢，脑组织部分缺失;死者面部广泛性擦挫伤，死者胸前区、右侧腹区至胯区、左侧腰区经胯区至股外侧区、右侧肩部经右侧背部至右侧腰区，以上部位可见广泛性表皮剥脱伤及皮下垫压痕状皮下出血;右侧肘关节内侧可见7cmx2cm的开放性裂口。胸前区可触及明显骨擦音及骨擦感(双侧前肋骨多发性骨折，胸骨骨折)，胸前部广泛性塌陷。综上所述分析死者死亡原因为开放性颅脑损伤死亡。

三、事故人员伤亡、直接经济损失和善后处理情况

（一）伤亡人员基本情况

事故造成1人死亡，死者身份信息如下：

李某某，男，39岁，身份证号：533523********0650，户籍地：云南省临沧市云县，系贵州某建筑工程有限公司喷锚小工。

（二）直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失XXX万元。（死亡赔偿金、受伤人员医疗费及其他费用）

（三）善后处理情况

事故发生后，区委、区政府高度重视，依据《中华人民共和国劳动法》、《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《工伤保险条例》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规，成立了善后处理工作组，做好死者家属的接待、安抚工作。经过善后处理工作组协调，涉事企业积极同死者家属沟通，并于2025年6月27日，双方达成赔偿协议，签订了一次性赔偿协议书，家属均无异议，善后工作已妥善处理。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

1.违反劳动纪律。李某某安全意识淡薄，违反项目部管理规定,违规进入交通洞作业面车辆通道区域内休息，被车辆碾压死亡。

2.违章操作。魏某某未取得装载机车辆操作证下违规操作，在未确认前方通道安全的情况下继续驾驶装载车碾压到前方的李某某，导致事故发生。

（二）间接原因

1.贵州某建筑工程有限公司安全生产教育培训不到位，对职工的安全意识、事故的防范及违章作业可能导致的严重后果等的教育培训不扎实，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施，导致岗位人员安全意识淡薄、习惯性违章操作。

2.中国水电某有限公司在日常检查和隐患排查不彻底不细致，对重点部位潜在的安全风险隐患缺乏辨识、管理缺位，未对劳务分包单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未定期进行安全检查，未能及时发现作业人员违章操作，现场安全警示标志设置不足问题并消除事故隐患。

3.新疆水利某有限公司监理不到位，对施工现场存在的安全事故隐患未要求施工单位进行整改，未能及时发现和消除该施工项目中的安全隐患。

（三）事故性质

经事故调查组一致认定，吐鲁番市高昌区贵州某建筑工程有限公司“6·23”车辆伤害事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、事故发生单位及有关企业主要问题

1.贵州某建筑工程有限公司未落实安全生产主体责任，安排无操作证人员进行驾驶车辆，对作业现场安全管理缺失，对作业人员安全教育和技术交底不到位，未及时发现和制止作业人员违规行为，未及时消除生产安全事故隐患。

2.中国水电某有限公司作为施工总承包单位，未有效落实项目安全生产管理职责，未按规定督促指导劳务分包单位履行职责，对贵州某建筑工程有限公司作业人员无证操作，现场安全警示标志设置不足问题管理疏漏，对分包单位管理存在漏洞。

六、有关部门主要问题

高昌区水利局作为水利建设项目行业监督部门，未有效履行安全监督职责，水利建设项目安全隐患排查整治工作不够细致，对项目单位隐患整改工作督促不到位，对5月29日检查发现的“隧洞照明灯亮度不充足，存在照明死角”隐患问题，以无相关法律依据为理由，仅收集项目单位提交的隐患整改书面材料，未对项目单位隐患整改落实情况进行现场复核，未有效督促项目单位举一反三对其他隧洞照明存在死角问题进行整改。

七、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

李某某，未遵守项目部管理规定，违规进入交通洞作业面车辆通道区域内休息，被车辆碾压受伤致死亡，对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。

（二）对事故责任单位的处理建议

1.贵州某建筑工程有限公司作为施工劳务分包单位，作业现场疏于安全管理与检查，从业人员安全教育培训不深入、不细致，未及时发现和制止作业人员无证上岗问题，对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识、管理缺位，应承担死亡及受伤人员医疗费用和相关赔偿。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。”之规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；发生生产安全事故，情节特别严重、影响特别恶劣的，应急管理部门可以按照前款罚款数额的二倍以上五倍以下对负有责任的生产经营单位处以罚款。”之规定及《关于印发〈新疆维吾尔自治区行政处罚自由裁量权基准〉的通知》（新应急规〔2025〕1号）相关规定，建议由高昌区应急管理局处以贵州某建筑工程有限公司罚款XX万元。

2.中国水电某有限公司作为施工总承包单位，未有效落实项目安全生产管理职责，未按规定督促指导劳务分包单位履行职责，对贵州某建筑工程有限公司作业人员无证操作，现场安全警示标志设置不足问题管理疏漏，对分包单位管理存在漏洞，对事故的发生负有监督管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第三款“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”规定及《关于印发〈新疆维吾尔自治区行政处罚自由裁量权基准〉的通知》（新应急规〔2025〕1号）相关规定，建议由高昌区应急管理局对中国水电某有限公司依法作出XX万元的行政处罚。

3.新疆水利某有限公司作为项目监理单位，对中国水电某有限公司存在未按要求对劳务分包单位从业人员进行教育培训及技术交底、现场违章作业行为失察，未按要求及时督促消除作业现场的事故隐患，对事故发生负有监理责任，建议由高昌区住房和城乡建设局依据相关法律法规对新疆水利某有限公司进行调查处理，并将相关处理情况30日内报事故调查组备案。

4.吐鲁番高昌区某水利建设管理有限公司作为项目发包单位，安全生产主体责任制落实有差距，未有效督促总承包单位落实施工现场安全管理，未及时发现和纠正项目存在的安全隐患问题，建议由吐鲁番市某投资发展集团有限公司按照公司相关考核规定对吐鲁番高昌区某水利建设管理有限公司和相关责任人员进行处理，并将处理结果30日内报事故调查组备案。

（三）给予相关政府单位的处理建议

高昌区水利局作为水利建设项目行业监督部门，未有效履行安全监督职责，在开展水利建设项目安全隐患排查整治中，工作不够细致到位，对事故发生的项目隐患排查治理工作不深入，建议对高昌区水利局在全区范围内进行通报批评。

（四）对相关责任人员的处理建议

1.许某某，男，贵州某建筑工程有限公司法定代表人，未有效履行安全生产第一责任人职责，安全管理体系存在漏洞。对事故的发生负领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，发生一般事故的，由应急管理部门处上一年年收入的百分之四十的罚款。建议由应急管理部门处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由高昌区应急管理局给予XX万元罚款的行政处罚。

2.法某某，贵州某建筑工程有限公司交通洞班组长，履行安全生产工作职责不到位，未认真督促本单位落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除生产安全事故隐患，对本起事故发生负领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五款“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:发生一般事故的，处上一年年收入的百分之四十的罚款”的规定，建议由高昌区应急管理局给于XX万元罚款的行政处罚。

3.李某，贵州某建筑工程有限公司现场负责人，未严格履行安全生产工作职责，未严格执行作息制度，未及时制止人员违规进入危险区域，对现场设备操作监督不力，建议贵州某建筑工程有限公司将按照公司相关规定进行处理后重新开展三级安全教育培训方可上岗作业，并将处理结果30日内报事故调查组备案。

4.魏某某，贵州某建筑工程有限公司员工，安全意识淡薄，无证驾驶装载机，未严格履行安全操作规程，导致事故发生，建议贵州某建筑工程有限公司将按照公司相关规定进行处理后重新开展三级安全教育培训方可上岗作业，并将处理结果30日内报事故调查组备案。

5.罗某某，作为项目经理，安全生产责任履职不到位、安全生产工作领导不力，未有效履行对劳务分包单位安全生产工作统一协调管理，未有效组织落实项目施工总承包单位安全生产管理职责，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第三款“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”的规定，建议由高昌区应急管理局对罗某某依法作出罚款人民币XX万元的行政处罚。

6.王某，作为该项目分管安全生产，未有效组织检查劳务分包单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第三款“生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款“生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。”的规定，建议由高昌区应急管理局对王某依法作出罚款人民币XX万元的行政处罚。

八、事故主要教训

1.员工“三违”现象突出，不执行安全管理制度和操作规程，有章不循明知故犯。一是员工安全意识淡薄，存在侥幸心理，未真正认识到“三违”行为的严重后果。二是现场安全监督检查力度不足，对发现的“三违”行为处罚过轻或流于口头警告，未形成有效震慑，导致制度失去权威性。三是未能将安全责任压实到每个岗位和个人，存在“重生产、轻安全”的倾向，对违章行为视而不见。企业应从本次事故中深刻汲取教训，开展案例警示教育，组织观看“三违”事故视频，让员工直观感受其危害性。在召开安全班前会，每日强调岗位风险点和规范操作要点，将安全意识融入日常。

2.员工安全教育培训不到位，安全操作规程不完善，现场作业人员安全意识淡薄。企业的安全教育培训工作不到位，未能将安全知识、操作技能和风险后果有效传递给每一位现场作业人员。规程交底不清，警示告知缺失，未依法向从业人员如实、详细地告知作业场所和工作岗位的危险有害因素、防范措施及应急办法，致使员工在“无知无畏”的状态下作业，自我保护能力极差。

3.现场安全隐患排查治理不及时、安全风险分析辨识不全。企业在安全管理的关键环节存在重大失职。一是对现场安全隐患的排查不深入、治理不及时，未能及时发现并消除作业环境中存在的不安全状态；二是对作业过程中的安全风险分析不全面、辨识不充分，尤其是对“人的不安全行为”与“物的不安全状态”叠加产生的风险缺乏预判，导致安全管理存在盲区和漏洞，未能构建起有效的风险防控体系。

4.贵州某建筑工程有限公司应从本次事故中深刻汲取教训，认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》、《生产经营单位安全培训规定》等法律法规，进一步提高安全生产意识，将安全生产工作摆在重要位置，加强对从业人员的安全生产教育和培训工作，确保所有作业人员熟悉并掌握工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施，防止类似事故的发生。

5.中国水电某有限公司应认真吸取此次事故教训，要加强项目安全生产管理职责，督促指导劳务分包单位履行职责，进一步完善安全管理制度，严格落实安全生产考核机制，对分包单位不定期进行安全生产考核，不定期开展安全风险风级研判，不定期实施安全隐患排查整治，杜绝类似事故再次发生。

九、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）贵州某建筑工程有限公司

1.立即开展一次全面的安全生产大检查，排查隐患，举一反三，彻底清查公司安全管理存在的薄弱环节，对照和查找事故发生的内在原因，制定完善有效的员工管理规定，提升公司的安全管理水平，避免类似事故的再次发生。

2.按照相关法律法规规定，制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉并严格执行相关的安全生产规章制度和安全操作规程。

3.严格遵守有关法律法规，加强安全生产投入，完善各项安全设置，配备符合实际要求的在岗驾驶员，按行业标准要求办理相关操作证书，确保特种操作人员持证上岗。

4.要严格落实企业安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任制。主要负责人和管理人员要严格按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，依法履行安全生产职责。

（二）中国水电某有限公司

1.要深刻汲取事故教训，专题召开安全生产警示教育会，深刻剖析汲取事故教训，防微杜渐，确保此类事故不再发生，进一步加强承包单位安全管理，全面细致核对承包单位施工作业条件以及设备设施安全性能。

2.要严格与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，按要求在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，并有效履行安全管理职责，对承包的安全生产工作统一协调、管理，对承包单位定期开展指导性隐患排查治理，督促严格执行各项安全管理制度和操作规程，消除生产安全事故隐患，确保生产经营总体安全。

（三）行业主管部门

1.高昌区水利局要深刻吸取事故教训，进一步落实部门监督责任，要统筹发展和安全，研究制定相应的政策措施，加强安全监督力量，切实防范事故发生，组织监督领域内企业召开安全生产警示教育大会，学习习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，观看安全事故警示教育片，事故企业做深刻反省，时刻紧绷安全生产这根弦。

2.高昌区水利局要坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则，深入开展安全生产大检查活动，督促企业扎实开展现场施工环节的风险辨识，完善风险台账，采取相关措施降低固有安全风险，认真完善和落实各项规章制度，对监督执法过程中发现的违法行为，要依照相关规定严肃处理，切实提升监督领域安全防范水平。