高昌区新站某酒店后汽修院“4·2”一般
事故调查报告
吐鲁番市高昌区人民政府事故调查组
（高昌区应急管理局代章）
2025年9月
目 录
一、事故单位基本情况
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过
（二）现场勘查
（三）应急救援及善后处置
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
四、事故原因
五、事故性质
六、对责任人员的处理建议
（一）免予追究责任人员
（二） 追究刑事责任人员
七、行业监管部门处理建议
八、属地政府处理建议
九、事故主要教训和防范措施
高昌区新站某酒店后汽修院“4·2”
一般事故调查报告
2025年4月2日14时10分左右，在高昌区库如提喀路与312国道交汇处路口某酒店后院汽修院内发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失XX万元。
依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》（自治区人民政府主席令第196号）相关规定，经报请高昌区人民政府同意成立“4·2”事故调查组，由高昌区应急管理局、交通运输局、市场监督管理局、公安局高昌区分局等部门分管负责同志为成员，邀请高昌区纪委监委监督参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料，查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况，认定事故性质和责任，提出对相关责任单位、责任人员处理建议和防范措施。
一、事故单位基本情况
（一）基本情况：高昌区新站某酒店后汽修院汽车维修铺，负责人杨某某（死者），未取得《营业执照》，为自然人从事修理机动车活动。
（二）安全管理情况：杨某某存在无证经营修理活动，修理铺未建立任何安全生产规章制度。
（三）死者情况：杨某某，男，汉族，60岁，身份证号码：512930********5651。生前系高昌区新站某酒店后汽修院汽车维修铺负责人。
二、事故经过及应急救援处置情况
（一）事故经过
2025年4月2日11时许，杨某驾驶新A94***沥青洒布车开至高昌区某酒店后院修理厂内进行维修。通过查看现场监控录像2025年4月2日11时15分至14时13分期间修理工杨某某（死者）在对新A94***车辆进行维修。新A94***驾驶员杨某供述称：在车辆修理完毕之后，杨某某在车辆南侧与驾驶员杨某沟通称“车好了，开出去试一下”，杨某某由车辆南侧绕过车头步行至车辆主驾驶北侧站立，杨某经同样路线进入主驾驶位坐下。杨某称修理工杨某某让自己把车辆“向后倒，再开出去”，随后杨某发动车辆向后（向西）倒车，此时修理工杨某某站立于车辆副驾驶南侧位置。现场视频监控时间显示14时14分死者杨某某向车辆右前轮下方弯腰；14时15分死者杨某某趴卧在车辆右前轮下方；14时16分车辆向前（向东）行驶将杨某某压至车辆右前轮下。杨某自述感到车辆行驶有阻力的同时看到自己同事段某某从副驾驶南侧跑向自己告知“压到人了”，便立马将车辆向后倒并下车查看情况，发现修理工杨某某面部口鼻耳朵多处向外喷血。120到达现场后对修理工杨某某进行现场救治，送至医院后经抢救无效死亡。
（二）现场勘查
经现场勘察、询问和调取监控视频，现场位于吐鲁番市高昌区库如提喀路与312国道交汇处某酒店后院修理厂内。案发时间段为：2025年4月2日14时10分至2025年4月2日15时27分，以现场为中心，现场的东侧为312国道北侧某民宿；现场的南侧为库如提喀路与312国道交汇处某酒店；现场的西侧为312国道北侧某大酒店：现场的北侧为南北走向库如提喀路，修理厂大门朝西。
中心现场位于吐鲁番市高昌区库如提喀路与312国道交汇处某酒店后院修理厂内；现场房门为内开式双扇铁制黑色护栏门，大门朝西，大门北侧为某汽修店，以修理厂院子为中心东侧为彩钢房制作的南北走向四间修理铺，南侧为库如提喀路与312国道交汇处某酒店，西侧为修理厂大门，北侧为停车场。在院子西侧入口处北侧修理铺东北角停放着一辆牌照为新A94*** 的大型沥车，车头朝东；在新A94***车副驾驶轮胎东侧0.8米处地面疑似血迹，新A94***车副驾驶轮胎上发现疑似血迹，现场其他未见异常。
（三）应急救援及善后处置
接到事故报告后，公安局高昌区分局、应急管理局等部门迅速赶赴事故现场调查取证，同时，报请区人民政府成立事故调查组，对该起事故原因开展调查，督促事故单位妥善处理死者善后相关事宜。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）伤亡人员情况：事故共造成1人死亡。
（二）直接经济损失：XX万元。
四、事故原因
（一）直接原因：修车人员杨某某（负责人）未取得营业执照，非法经营，在进行修车作业后，未与新A94***车辆保持安全距离，在未确认安全的前提下冒险作业在车辆倒车的情况下擅自靠近车辆后部取修理工具，造成被车辆碾压，经抢救无效死亡。
（二）间接原因：杨某存在疏忽大意的过失行为，在驾驶车辆前未对车辆行驶环境进行安全评估，未发现修理工杨某某与车辆距离保持安全距离。
五、事故性质
经事故调查组认定，“4·2”车辆伤害事故是一起生产安全责任事故。
六、对责任人员的处理建议
（一）免予追究责任人员
杨某某，男，汉族，非法从事修车人员，在未取得营业资质的情况，违规从事修车作业活动，在未确认安全的前提下冒险作业在车辆倒车的情况下擅自靠近行驶车辆后部取修理工具，导致事故发生，对此次事故的发生负有直接责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十三条第一款，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条第一款，结合《新疆维吾尔自治区应急管理行政处罚裁量权基准》第二部分10裁量阶次A之规定，建议由高昌区应急管理局对杨某某给予罚款XX万元的行政处罚，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）追究刑事责任人员
杨某，男，汉族，新疆某路业有限公司员工，疏忽大意的过失行为，在驾驶车辆前未对车辆行驶环境进行安全评估，未发现修理工杨某某与车辆距离保持安全距离。建议移送司法机关依法追究刑事责任。
七、行业监管部门处理建议
高昌区交通运输局作为机动车维修行业牵头监管部门，未及时排查辖区内从事无证经营、非法经营的修车小作坊，建议对高昌区交通运输局在全区范围内通报。
八、属地政府处理建议
高昌区高昌路街道，作为属地，未将“三合一场所”（生产、储存、经营与居住混杂场所）的安全隐患排查作为重点工作，对其安全事故风险的紧迫性认识不足，对辖区内隐蔽场所（如小作坊、小窝点）排查不到位，建议对高昌路街道在全区范围内通报。
九、事故主要教训和防范措施
（一）事故主要教训
1.无证经营的汽修铺未认识到合法经营的重要性，未按规定取得汽车维修业备案证等相关资质，违法从事汽修业务，最终导致事故发生。
2.安全管理缺失，缺乏完善的安全管理制度和操作规程，未建立安全生产责任制，未组织制定安全生产规章制度和操作规程。
3.高昌区高昌路街道对辖区内的企业、个体经营户的巡查排查不严不细，未及时发现无证经营和违规作业等问题，未及时发现其无证经营行为。
4.相关行业监管部门对汽修行业的监督检查力度不足，未能及时打击非法经营和违规作业等违法行为。
（二）防范措施
1.高昌区交通运输局、市场监督管理局、吐鲁番市公安局交警支队（交通管理局）高昌区大队等部门应建立常态化联合执法机制，定期对辖区内机动车维修厂开展拉网式排查，重点核查营业执照、经营备案等资质情况。对未取得营业执照擅自经营的维修厂，依据《无证无照经营查处办法》，坚决责令停止经营活动，没收违法所得，并处以罚款，对经营场所和用于非法经营的工具、设备等物品依法查封、扣押。同时，设立举报奖励制度，鼓励群众举报非法经营行为，对查证属实的给予举报人一定奖励，形成全社会共同参与监督的良好氛围。
2.高昌区交通运输局要定期组织开展非法经营事故案例专题培训，邀请专家进行深入剖析，讲解事故原因、危害及防范措施，让维修厂经营者和从业人员深刻认识到非法经营和违规操作的严重后果。定期举办安全生产知识和技能培训班，对维修厂从业人员进行全面培训，包括安全操作规程、消防知识、应急处置技能等。培训结束后，进行严格考核，考核合格者颁发培训合格证书，做到持证上岗。鼓励维修厂内部开展安全交流活动，分享安全工作经验，营造良好的安全文化氛围。
3.高昌区交通运输局、市场监督管理局、吐鲁番市公安局交警支队（交通管理局）高昌区大队等相关部门要加强信息共享与协同合作，建立机动车维修行业监管信息平台，实现对维修厂资质、经营状况、安全检查等信息的实时共享和动态管理。通过平台及时掌握行业动态，发现问题及时处理。同时，建立健全诚信管理体系，对合法经营、安全生产的维修厂给予表彰和政策支持，对非法经营、存在严重安全隐患的维修厂列入失信名单，进行联合惩戒，限制其市场准入、银行贷款等，促使维修厂自觉遵守法律法规，规范经营行为。
