公示公告

吐鲁番市某机动车检测服务有限责任公司“2·17”一般机械伤害事故调查报告

作者:     来源: 高昌区应急管理局     发布时间:2025-05-06     浏览次数:分享按钮

20252171045,吐鲁番市机动车检测服务有限责任公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失xxx万元

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》的规定,217日,经高昌区人民政府批准,成立了由高昌区人民政府分管副区长担任组长由高昌区应急管理局、市场监管局、人社局、公安局、工会等部门和葡萄镇人民政府派员组成的吐鲁番市机动车检测服务有限责任公司“2·17”一般机械伤害事故调查组,依法开展事故调查工作,同时邀请区检察院、纪委监委派员参加。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查询问相关人员、调阅事故相关资料等多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,并对有关责任人员和责任单位提出了处理建议,对事故发生单位提出了事故防范和整改措施的建议。

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

吐鲁番市机动车检测服务有限责任公司(以下简称某公司),成立于2006417注册地位于新疆吐鲁番市高昌区示范区规划楼兰路交叉口处,法定代表人为张某某。经营范围包括机动车(四轮及四轮以上机动车)安全技术检测、机动车综合性能检测、机动车尾气检测服务(依注须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。公司取得了《检验检测机构资质认定证书》,证书编号为:2331******52;马某取得了检验人员证书、综合性能检测员证书。

(二)事故相关人员情况

1.张某某,身份证号:652322******4514,住址:广东省珠海市金湾区,系吐鲁番市机动车检测服务有限责任公司法定代表人2024年8月起担任)

2.聂某某,身份证号:652101******2210,住址:新疆吐鲁番市高昌区,系吐鲁番市机动车检测服务有限责任公司经理、站长

3.赵某,男,身份证号:652101******0072,住址:新疆吐鲁番市高昌区,某公司环检检测线站长。

4.马某某(死者),,身份证号:652101******1316,户籍地:新疆吐鲁番市高昌区,生前系吐鲁番市机动车检测服务有限责任公司引车员、检测员

5.单某某,男,身份证号:652101******0018,住址:新疆吐鲁番市高昌区,系吐鲁番市机动车检测服务有限责任公司引车员

(三)事故单位安全管理情况

公司建立安全生产规章制度、安全操作规程、安全生产事故应急救援预案、安全生产隐患自查制度,开展公司的安全生产教育培训、安全隐患排查治理工作。20231任命聂某某为经理、站长,负责公司日常各项检测、安全管理等工作,并担任公司安全生产领导小组组长职务20231月任命赵某环检检测线站长,负责环检车间日常检测、设备维护维修等工作。

存在的不足:张某某作为某公司法定代表人、企业安全生产第一责任人存在未长期到岗履职,未部署公司安全生产工作;某公司按规定对马某某进行岗前、岗中安全教育培训,但未在节后复工复产前开展安全生产教育培训;现场存在安全管理缺位,安全警示标识不健全,检测车间安全生产事故隐患未排查到位等问题

(四)事故相关设备情况

事故发生地某公司机动车检测线3号线车间,涉事故设备为汽车HYCG-130D6底盘测功机(重柴)出厂编号:516,机械台滚筒呈水平放置。根据《汽车排气污染物检测用底盘测功机校准规范》(JJF1221-2009),于2024年6月4日进行校准,建议复校时间间隔为12个月,事发时该设备运行状态正常。

(五)相关部门及人员履职情况

高昌区市场监督管理局按照《检验检测领域综合治理行动方案》(国市监检测发〔2024〕80号)、《自治区市场监督管理局自治区公安厅关于开展虚假认证专项整治行动的通知》(新市监认2023〕199号)、《关于印发<自治区检验检测行业规范整治提升专项行动方案>的通知》(新市监办认〔2023〕4号)等文件和吐鲁番市市场监督管理局具体工作要求,依据《检验检测机构监督管理办法》《检验检测机构资质认定管理办法》等相关法律法规规定内容,对辖区内检验检测机构开展日常监管工作,指导督促企业开展了自查自纠,并对发现隐患和问题督促其整改,有书面的现场检查记录。

(六)公安刑侦部门尸检情况

2025217,《法医学尸体检验鉴定意见书》((高区)公(刑侦)鉴(尸检)字〔2025〕**号),“根据尸检情况结合现场勘察综合分析死亡原因:死者颅面部变形,呈扁平状,自左额角至眉心处见14cmX3cm不规则开放性创口,深达颅腔,伴脑组织外露,并触及鼻骨、两侧眉弓、两侧颧骨及下颌骨粉碎性骨折,因此结合现场勘察综合分析其死亡原因系开放性颅脑损伤导致死亡。分析意见:死者马某某符合开放性颅脑损伤导致死亡。”

二、事故发生经过和应急救援处置情况

(一)事故发生经过

2月17日9点30分,吐鲁番市某机动车检测服务有限责任公司检测员马某某、引车员单某某开始上班对机动车进行环保尾气检测。10时42分左右,K870**驶入货车检测区环检车间尾气检测台,马某某将排气分析仪取样探头插入机动车排气管内,油温传感器、振动转速传感器接入车辆,将轮胎挡板放置在前轮处后,指引引车员单某某启动车辆开始尾气检测。之后引车员单某某按照检测流程开始发车,按照屏幕提示操作进行检测,马某某在检测台附近区域观察。

10时45分左右,车辆在底盘测功机检测时,马某某发现排气分析仪的取样探头从车辆排气管内脱落,随后马某某在未通知引车员单某某停止车辆运行及底盘测功机停止运行的情况下,进入正在运行的汽车底盘测功机操作平台,对检测车辆排气管内脱落进行紧急处理时不慎卷入高速运转的底盘测功机滚筒甩出后头部撞击检测台上货车尾部致受伤。现场引车员单某某听到异常声响后,立即停止检测并下车发现马某某躺在尾气检测台车辆尾部附近一动不动,呼叫未应,随即向站长聂某某电话汇报事故情况。10时48分左右,站长聂某某到达事故现场,询问事故情况,并立即拨打110报警,安排该环检线站长赵某拨打120,通知检测线所有工作人员立即停止检测工作,关停设备。10时55分左右,120医护人员到达事故现场,并现场确认马某某当场死亡,10时58分左右,高昌区公安局葡萄沟派出所民警到达现场,维持现场秩序。

(二)应急救援处置、现场勘验等情况

1.事故救援情况

区应急管理局接到高昌区公安局事故报告后第一时间向区人民政府进行报告,根据区人民政府分管领导批示,应急管理局主要领导、分管领导及相关业务科室人员市场监督管理局、葡萄镇人民政府、属地派出所、社区等单位迅速赶赴事故现场,对事故现场进行勘验,同时展开事故的相关调查工作,并要求某公司立即停止作业,采取措施封闭事故区域,撤出工作人员,防止次生事故的发生。

事故发生后,区委、区政府高度重视,党政主要领导对事故调查和事故善后工作做出部署和安排,并于当日成立以区政府分管领导为组长的事故调查组和善后处理组,依法开展事故调查工作。

2.事故现场勘验情况

1)事故发生在公司货车检测区环检车间三号线。该检测车间主要开展货车尾气检测工作由工业控制计算机、系统控制柜、司机助手仪、底盘测功机、加载车辆散热风机、尾气测试设备等部分组成。

2)事故发生时,检测线上作业人员2人,为单某某马某某

3)经现场勘查,底盘测功机四周未设置“当心机械伤人”等安全警示标识;底盘测功机滚筒周围未采取安全连锁防护措施

三、事故人员伤亡、直接经济损失和善后处理情况

(一)伤亡人员基本情况

事故造成1人死亡,死者身份信息如下:

马某某男,身份证号:652101******1316,户籍地:新疆吐鲁番市高昌区,生前系某公司引车员、检测员。

(二)直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失xxx万元

(三)善后处理情况

事故发生后,委、政府高度重视,依据《中华人民共和国劳动法》《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)、《工伤保险条例》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规,成立了善后处理工作组,做好死者家属的接待、安抚工作。经过善后处理工作组协调,涉事企业积极同死者家属沟通,并于2025218,双方达成赔偿协议除工伤保险基金赔付以外,签订了一次性赔偿协议书,家属均无异议,善后工作已妥善处理。同时本次事故应对及时,未出现各类舆情。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

马某某违反岗位操作规程在检测机动车尾气过程中设备未停机状态下,违规进入正在运行的汽车底盘测功机操作平台,不慎卷入高速运转的底盘测功机滚筒甩出后头部撞击检测台上停放的货车尾部致死。

(二)间接原因

1.安全主体责任落实不到位。公司安全生产管理不规范,对本单位的安全生产工作督促指导、现场管理不到位,风险辨识(评估)不清,没有将事发岗位风险点、风险等级等要素识别出来

2.现场安全管理不到位。某公司未有效履行安全生产管理责任,安全教育不到位、不细致员工对设备的危险性认识不深,安全意识薄弱对安全生产隐患排查治理不力,对员工违章指挥、违章作业安全隐患的排查不到位,未能有效制止、纠正作业人员违章行为。

3.防护措施不到位。公司未对汽车底盘测功机采取安全防护措施未按照风险管控措施要求设置安全警示标志(识)如:当心机械伤害等。

(三)事故性质

经事故调查组一致认定,吐鲁番市机动车检测服务有限责任公司2·17一般机械伤害事故,一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

(一)免予追究责任人员

马某某安全意识淡薄未遵守安全操作规程违规作业,对汽车底盘测功机存在的危险性认识不足,违规进入机械设备运行区域内对事故的发生负有直接责任。鉴于其已死亡,建议免予追究其责任。

(二)对事故责任单位的处理建议

吐鲁番市某机动车检测服务有限责任公司,安全生产主体责任落实不到位,未有效履行安全生产管理责任,对安全生产隐患排查治理不力,对车辆检测过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识,未对汽车底盘测功机采取安全防护措施,对员工违章指挥、违章作业安全隐患的排查不到位,未能有效制止、纠正作业人员违章行为,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2的规定,建议由高昌区应急管理局对吐鲁番市某机动车检测服务有限责任公司给予罚款xx万元的行政处罚。

(三)对相关责任人的处理建议

1.张某某,作为吐鲁番市某机动车检测服务有限责任公司法定代表人,长期未到公司依法履行安全生产法定代表人的安全管理职责,未有效督促检查公司安全生产工作,对公司全员安全教育培训和规章制度执行、现场安全管理等工作督促落实不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一项、第二项、第五项的规定,对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项规定,建议由高昌区应急管理局给予其上一年年收入xx罚款的行政处罚。

2.聂某某,作为吐鲁番市某机动车检测服务有限责任公司经理、站长,履行安全生产工作职责不到位,未认真督促本单位落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,及时

消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项的规定,对事故的发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2规定,建议由高昌区应急管理局给予其上一年年收入xx罚款的行政处罚。

3.赵某,作为吐鲁番市某机动车检测服务有限责任公司环检检测线站长,未认真履行安全生产管理职责,督促现场安全管理落实不到位,风险隐患排查工作不深入、不细致,未及时消除安全隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项、第六项的规定,对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条第二款、《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》4.5.2规定,建议由高昌区应急管理局给予其处上一年年收入xx罚款的行政处罚。

4.单某某,作为吐鲁番市某机动车检测服务有限责任公司环检车间引车员,未严格按照公司各项安全管理制度和安全责任制度开展检测工作,未严格履行岗位安全生产职责,本岗位安全操作规程落实不到位,未及时发现和制止岗位人员违规操作行为,建议由吐鲁番市某机动车检测服务有限责任公司按照公司相关规定进行内部处理,并将处理结果报高昌区市场监督管理局。

(四)其他处理建议

高昌区市场监督管理局联合区公安局、交通局、生态环境部门吐鲁番市某机动车检测服务有限责任公司法定代表人、经理(站长)车间站长进行约谈,督促该企业及时开展安全生产事故警示教育(制作警示教育片),并将处理结果书面上报事故调查组。

事故整改和防范措施

(一)进一步提高政治站位,切实增强安全生产工作政治自觉。各乡镇片区、区直各有关单位要深刻汲取事故教训,坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神,坚决贯彻落实自治区党委、人民政府关于安全生产工作的决策部署,充分认识抓好安全生产以及道路交通安全工作的重要性,统筹发展和安全,压紧压实党政领导责任、属地管理责任、部门监管责任和企业安全生产主体责任,坚持问题导向,举一反三,认真研究,对标对表找差距抓落实,制定切实有效、管用的安全防范措施。

(二)进一步厘清部门监管职责,加大多部门协同执法巡查力度。根据《关于印发<关于深化机动车检验制度改革优化车检服务工作的意见>的通知》(公交管〔2022〕295号)、《关于印发<自治区检验检测领域综合治理实施意见>的通知》(新市监认〔2025〕16号)等有关文件要求,市场监管、生态环境、公安、交通运输等部门要进一步厘清各自监管职责范围,切实消除检验检测机构安全生产监管盲区,突出重点,尤其是对车辆检测检验机构“安检”“环检”等重点环节,充分利用“双随机、一公开”等方式开展联合执法,确保严格落实机动车检验机构依法、科学监管,要加强工作联动,通报和共享安全生产信息,积极协同、有效防范化解重大安全风险,全力保障人民群众生命财产安全。

)切实吸取事故教训,进一步落实企业安全生产主体责任吐鲁番市某机动车检测服务有限责任公司要牢固树立“人民至上、生命至上”理念,深刻吸取事故教训举一反三,专题召开安全生产警示教育会,落实安全生产主体责任,建立健全安全生产各项规章制度,加强安全生产责任制落实的监督检查,要严格执行安全生产规程规范要求,保证安全生产投入,要认真开展安全风险辨识和隐患排查治理,危险部位制定醒目的安全警示标志及机器操作规程和防护装置,切实做到安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援等方面隐患整改“五落实”。

严格落实节后复工复产安全教育培训坚决杜绝各类事故的发生节后复工复产,人员思想容易松懈。经过假期的放松,员工可能无法迅速进入工作状态,注意力不集中,对安全规范和操作流程的重视程度降低。各乡镇、片区,区安全生产、防灾减灾救灾暨消防工作委员会各成员单位要切实落实好监管职责,强化节后复工复产安全生产工作的巡查力度,督促各类生产经营单位及时开展复工复产安全教育培训,深入查找本行政区域和所监管行业安全生产方面的薄弱环节,加强风险分级管控和事故隐患排查整治,着力从根本上消除隐患、从根本上解决问题,要以更实的作风,更高的标准,更大的力度,压实企业主体责任。同时强化执法打击力度,对各类违法违规行为露头就打,确保隐患消灭在萌芽状态,确保生产安全。

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