2023年4月2日9时30分左右,新疆某建材有限公司从事检维修作业中发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失145万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》的要求,4月2日,经高昌区人民政府批准,成立了新疆****建材有限公司“4·2”机械伤害事故调查组,调查组组长由区人民政府副区长担任,副组长由区应急管理局局长担任,成员由区应急管理局牵头,区公安局、区住建局、区人社局、区总工会等单位组成,并邀请区纪委监委派员参加,依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、询问相关人员、调阅事故相关资料等多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,并对有关责任人员和责任单位提出了处理建议,针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。
2023年6月28日,高昌区人民政府下发《关于同意新疆****建材有限公司“4·2”机械伤害事故调查处理的批复》(高区政府〔2023〕107号),并依法进行了公示。
为确保事故防范措施落到实处,依据《国务院安委会办公室关于印发〈生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法〉的通知》(安委办〔2021〕4号)(以下简称《评估办法》)要求,2024年11月,由区应急管理局牵头,相关部门工作人员组成的新疆****建材有限公司“4·2”机械伤害事故防范和整改措施落实情况评估组(以下简称“评估组”),对该起事故责任追究和防范整改措施落实等情况进行了评估,现将评估情况报告如下:
一、评估工作组织及开展情况
按照事故“谁调查、谁评估”的原则,区应急管理局牵头制定了评估方案,梳理出事故责任追究和整改措施落实情况评估内容,开展事故评估工作。根据区人民政府下发《关于同意新疆****建材有限公司“4·2”机械伤害事故调查处理的批复》(高区政府〔2023〕107号)要求,评估组对照《评估办法》有关要求,深入事故企业,对事故责任追究落实情况、整改防范措施落实情况逐一进行了核实,确保事故调查报告中每一项责任都追究到位,每一项整改措施都落到实处。
二、事故责任追究落实情况
评估组通过查阅事故案卷、行政处罚文书、核对罚款专用票据及有关佐证资料,确认对事故责任单位及相关责任人员责任追究已全部落实到位。具体情况如下:
(一)对事故相关单位的责任追究落实情况
1.新疆某建材有限公司,安全生产主体责任落实不到位,安全生产规章制度和安全操作规程不健全,安全教育落实不力,未严格执行新员工岗前安全教育培训制度,致使从业人员缺乏必要的安全意识和安全知识,对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识、管理缺位,现场安全管理不到位,作业现场安全管理缺乏统一协调,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”建议高昌区应急管理局处以新疆某建材有限公司罚款45万元(肆拾伍万元整)。目前已移交法院强制执行。
2.吐鲁番经济开发区管委会,在落实属地安全生产责任中还存在短板,在日常检查过程中工作还没有做深、做实、做细,未有效督促企业落实安全生产主体责任,建议对吐鲁番经济开发区管委会在全区范围内进行通报,并向区安委会作出深刻书面检查。
(二)对事故有关责任人的处理建议
1.张某某,作为新疆****建材有限公司法定代表人,履行安全生产领导职责不力,未有效督促检查公司安全生产工作,对公司全员安全教育培训和规章制度执行等工作监管落实不到位,对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定,建议高昌区应急管理局处以张某某罚款32000元(叁万贰仟元整)。目前已全额缴纳。
2.廖某某,作为新疆****建材有限公司厂长,安全管理落实不到位,未有效组织本单位从业人员安全生产教育和培训工作;未有效督促检查本单位的安全生产工作,未及时制止和纠正违章指挥违反操作规范的行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,暂停或者吊销其与安全生产有关的资格,并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定,建议高昌区应急管理局处以廖某某罚款24000元(贰万肆仟元整)。目前已全额缴纳。
3.艾某,系新疆****建材有限公司员工,未经岗前教育培训上岗,安全意识淡薄,缺乏相关的安全操作知识和现场风险辨识能力,建议公司将其辞退或按公司相关规定给予处罚后重新培训方可上岗作业。该员工已辞退。
三、事故防范和整改措施落实情况
新疆****建材有限公司“4·2”机械伤害事故发生后,汲取事故教训,举一反三,组织全体员工事故警示教育活动,从事故经过、事故原因、防范措施、吸取教训等方面对员工进行深入细致的培训和讲解,深刻反省总结,吸取事故教训,并针对事故暴露出的问题和公司日常管理漏洞及薄弱环节,制定和实施具有针对性的整改措施,组织对全体员工进行安全培训教育,提高了从业人员的安全风险管控能力。
(一)新疆****建材有限公司。深刻吸取事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》中有关规定,落实运营单位安全生产企业主体责任,建立健全安全管理机构,进一步完善安全管理制度,要强化安全生产理念,加强内部管理,建立行之有效的安全生产管理体系,全面实施全员教育制度,保证运营作业人员具备必要的安全知识,熟悉有关安全规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,增强员工安全意识和风险辨识能力。严格审核外来施工单位作业资质、安全管理机构和规章制度,加大风险管控和隐患排查治理。针对此次事故中暴露的诸多问题,要做出深刻反省,扎实整改,相关整改落实情况已报区应急管理局备案。
(三)吐鲁番经济开发区管委会。认真吸取教训,警钟长鸣,严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系,按照“谁管辖、谁负责;谁主管、谁负责”的原则,认真履行属地安全监管职责,加大对本辖区安全生产的监管力度,持续深入开展安全生产隐患排查治理工作,将本起事故在辖区内进行通报,督促辖区各企业严格落实安全生产主体责任,切实抓好本辖区的安全生产工作。
四、评估总体结论
评估组认为,相关部门和有关责任主体能够认真吸取此次事故教训,举一反三,被评估单位基本落实了区人民政府《关于同意新疆****建材有限公司“4·2”机械伤害事故调查处理的批复》(高区政府〔2023〕107号)事故调查报告责任追究和整改措施要求,评估结论为通过。
五、下一步建议
(一)加强源头风险管控。事故企业要严把安全关,从设施设备、现场管理、应急处置、制度建设等方面每年开展一次安全风险辨识,查漏补缺,完善安全生产措施,提高防风险、保安全的能力。企业虽按照事故调查报告中防范措施进行了落实,也取得了一定的效果,但风险管理是一个动态过程,只有举一反三持续改善事故防范措施,才能适应不同时期风险管控要求,建议企业实时进行风险评估及时制定和调整事故防范措施,持续完善事故防范措施。
(二)强化现场管理。要严格落实特殊作业制度,加强对岗位人员安全生产责任制落实情况的考核,确保安全生产责任制度、安全操作规程、应急处置措施的有效落实,杜绝“三违”现象的发生。
(三)加强安全培训教育。要加强从业人员的安全培训教育,对新修订的安全管理制度、操作规程等要组织从业人员认真培训学习,持续强化应急救援知识培训和针对性的应急救援演练,切实提高应急救援人员的安全防范意识和施救能力。