2023年9月18日0时20分左右,新疆某集团股份有限公司发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失112万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规,经吐鲁番市高昌区人民政府批准,成立了新疆某集团股份有限公司“9·18”一般机械伤害事故调查组,组长由高昌区人民政府副区长担任,成员由高昌区应急管理局、公安局、人社局、工会等部门组成,并邀请区纪委监委派员参加,依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、询问相关人员、调阅事故相关资料等多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,并对有关责任人员和责任单位提出了处理建议,针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。
2023年11月17日,高昌区人民政府下发《关于同意新疆某集团股份有限公司“9·18”一般机械伤害事故调查处理的批复》(高区政府〔2023〕222号),并依法进行了公示。
为确保事故防范措施落到实处,依据《国务院安委会办公室关于印发〈生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法〉的通知》(安委办〔2021〕4号)(以下简称《评估办法》)要求,2024年12月,由区应急管理局牵头,相关部门工作人员组成的新疆某集团股份有限公司“9·18”一般机械伤害事故防范和整改措施落实情况评估组(以下简称“评估组”),对该起事故责任追究和防范整改措施落实等情况进行了评估,现将评估情况报告如下:
一、评估工作组织及开展情况
按照事故“谁调查、谁评估”的原则,区应急管理局牵头制定了评估方案,梳理出事故责任追究和整改措施落实情况评估内容,开展事故评估工作。根据区人民政府下发《关于同意新疆某集团股份有限公司“9·18”一般机械伤害事故调查处理的批复》(高区政府〔2023〕222号)要求,评估组对照《评估办法》有关要求,深入事故企业,对事故责任追究落实情况、整改防范措施落实情况逐一进行了核实,确保事故调查报告中每一项责任都追究到位,每一项整改措施都落到实处。
二、事故责任追究落实情况
评估组通过查阅事故案卷、行政处罚文书、核对罚款专用票据及有关佐证资料,确认对事故责任单位及相关责任人员责任追究已全部落实到位。具体情况如下:
(一)对事故相关单位的责任追究落实情况
1.新疆某集团股份有限公司,安全生产主体责任落实不到位,企业生产安全管理存在漏洞,疏于安全管理与检查,设备检修调试过程中没有监督、教育从业人员按照安全操作规程的技术要求进行巡检作业,对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识、管理缺位,从业人员安全教育和应急常识培训不到位,从业人员缺乏基本的互救能力,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款”,建议高昌区应急管理局处以新疆某集团股份有限公司罚款50万元(伍拾万元整)。目前已全额缴纳。
(二)对事故有关责任人的处理建议
1.王某某,作为新疆某集团股份有限公司法定代表人,履行安全生产领导职责不力,未有效督促检查公司安全生产工作,对公司全员安全教育培训和规章制度执行等工作监管落实不到位,对本起事故发生负领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定,高昌区应急管理局处王某某百分之四十的罚款45894元(肆万伍仟捌佰玖拾肆元整)。目前已全额缴纳。
2.柳某某,作为新疆某集团股份有限公司总经理,履行安全生产工作职责不到位,未认真督促本单位落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,及时消除生产安全事故隐患,对本起事故发生负领导责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定,高昌区应急管理局处柳某某百分之四十的罚款38985元(叁万捌仟玖佰捌拾伍元整)。目前已全额缴纳。
3.张某某,作为新疆某集团股份有限公司副总经理,分管安全生产工作,未认真履行安全生产管理职责,督促现场安全管理落实不到位,风险隐患排查工作不深入、不细致,未及时消除安全隐患,安全培训教育、现场监督检查不全面,对事故的发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,高昌区应急管理局处张某某百分之三十的罚款25073元(贰万伍仟零柒拾叁元整)。目前已全额缴纳。
4.何某,作为新疆某集团股份有限公司副总经理,分管设备检维修等安全生产工作,未严格履行安全生产管理职责,未有效督促公司各项安全管理制度和安全责任制度落实,对设备检维修工作监督不力、督促检查不到位,未对检维修过程形成有效管控,对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定,高昌区应急管理局处何某百分之二十五的罚款20311元(贰万零叁佰壹拾壹元整)。目前已全额缴纳。
5.王某,新疆某集团股份有限公司员工,作为9月18日公司值班领导,安全生产管理能力不足,缺乏基本的应急常识和互救能力,在抢救过程中,未及时组织人员开展有效地抢救,对事故的发生负有管理责任,新疆某集团股份有限公司将按照公司相关规定给予处罚后重新开展三级安全教育培训方可上岗作业,已将处理结果报高昌区应急管理局。
6.艾某某,系新疆某集团股份有限公司纯碱上料车间二组班长,作为9月13日检维修作业现场监护人,未严格落实设备检维修工作监护职责,未对检维修过程形成有效管控,督促本岗位现场安全管理落实不到位,风险隐患排查工作不细致,新疆某集团股份有限公司将按照公司相关规定进行处理,已将处理结果报高昌区应急管理局。
7.陈某某,系新疆某集团股份有限公司混料车间修理工,作为9月13日检维修作业负责人,未严格履行安全生产工作职责,对现场设备检维修工作监督不力,未对检维修过程形成有效管控,新疆某集团股份有限公司将按照公司相关规定进行处理,已将处理结果报高昌区应急管理局。
8.赵某某,系新疆某集团股份有限公司倒碱工,未严格履行岗位安全生产职责,发现隐患未及时报告,本岗位安全操作规程落实不到位,未及时发现和制止作业人员巴某某违规操作行为,新疆某集团股份有限公司将按照公司相关规定进行处理,已将处理结果报高昌区应急管理局。
9.高昌区应急管理局对新疆某集团股份有限公司法定代表人、总经理、分管安全生产副经理、安全总监进行约谈,督促该企业及时开展安全生产事故警示教育(制作警示教育片),已将处理结果书面报事故调查组。
三、事故防范和整改措施落实情况
新疆某集团股份有限公司“9·18”一般机械伤害事故发生后,汲取事故教训,举一反三,组织全体员工事故警示教育活动,并拍摄事故警示教育片,从事故经过、事故原因、防范措施、吸取教训等方面对员工进行深入细致的培训和讲解,深刻反省总结,吸取事故教训,并针对事故暴露出的问题和公司日常管理漏洞及薄弱环节,制定和实施具有针对性的整改措施,组织对全体员工进行安全培训教育,提高了从业人员的安全风险管控能力。
四、评估总体结论
评估组认为,相关部门和有关责任主体能够认真吸取此次事故教训,举一反三,被评估单位基本落实了区人民政府下发的《关于同意新疆某集团股份有限公司“9·18”一般机械伤害事故调查处理的批复》(高区政府〔2023〕222号)事故调查报告责任追究和整改措施要求,评估结论为通过。
五、下一步建议
(一)新疆某集团股份有限公司深刻学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神,认真贯彻落实国务院安委会安全生产“十五条硬措施”和自治区、吐鲁番市七十条措施及高昌区八十八条细化措施,要强化安全生产理念,建立行之有效的安全生产管理体系,全面实施全员教育制度,保证作业人员熟悉有关安全规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,增强员工安全意识和风险辨识能力,杜绝麻痹意识和侥幸心理,始终将安全生产置于一切工作的首位,严防各类事故的发生。
(二)七泉湖镇人民政府和高昌区应急管理局切实落实好属地监管职责和行业监管职责,进一步提升监管能力,改进监管方式,提高监管效果,深入查找本行政区域和所监管行业安全生产方面的薄弱环节,逐项制定工作方案,完善制度措施,有针对性地解决问题。
(三)牢固树立人民至上、生命至上理念,深刻吸取事故教训举一反三,专题召开安全生产警示教育会,落实安全生产主体责任,建立健全安全生产各项规章制度,加强安全生产责任制落实的监督检查,要严格执行安全生产规程规范要求,保证安全生产投入,要认真开展安全风险辨识和隐患排查治理,危险部位制定醒目的安全警示标志及机器操作规程和防护装置,切实做到安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援等方面隐患整改“五落实”。
(四)切实推动企业落实主体责任和全员安全意识,加强风险分级管控和事故隐患排查整治,从根本上消除隐患、从根本上解决问题,要以更实的作风,更高的标准,更大的力度,压实企业主体责任。同时强化执法打击力度,对各类违法违规行为露头就打,确保隐患消灭在萌芽状态,确保生产安全。
(五)加强安全培训教育。加强从业人员的安全培训教育,对新修订的安全管理制度、操作规程等要组织从业人员认真培训学习,强化应急救援知识培训和针对性的应急救援演练,切实提高应急救援人员的安全防范意识和施救能力。