项目类别

行政处罚

责任主体

高昌区医疗保障局

职权名称

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

子项

实施对象

承办机构

综合办公室

公开范围

依法向社会公开

实施依据

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修正）

第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过)

第一百零四条：基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。

【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日公布，2021年5月1日施行） 

第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；(二)重复享受医疗保障待遇；(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

　　个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

收费（征收）依据和标准

无

责任事项

直接实施责任：

1.执行自治区级制定的行政处罚标准规范，建立健全对行政处罚的监督制度。

2.依法依规实施本级行政处罚事项，做出的行政处罚决定应当予以公开。

责任事项依据

【法律】《中华人民共和国行政处罚法》（1996年3月17日第八届全国人民代表大会第四次会议通过，2021年1月22日第十三届全国人民代表大会常务委员会第二十五次会议修订）

第五章、第六章、第七章。

【法律】《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，2018年12月29日第十三届全国人民代表大会常务委员会第七次会议修正）

第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》(2019年12月28日第十三届全国人民代表大会常务委员会第十五次会议通过)

第一百零四条：基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。 

【法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年1月15日公布，2021年5月1日施行） 

第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：(一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；(二)重复享受医疗保障待遇；(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

　　个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。  

追责情形

因不履行或不正确履行行政职责，有下列情形的，行政机关及相关工作人员应承担相应的责任：

1.对符合法定条件的申请不予受理立案的；

2.对不符合法定条件的申请人受理立案的；

3.不依法履行监督执行或者执行不力的；

4.对没按相应处罚规定罚款的；

5.办理处罚实施监督检查，索取或者收受他人财物或者谋取其他利益的；

6.其他违反法律法规规章文件规定的行为。