2023年7月26日16时30分左右，吐鲁番市某科技示范园区内高昌区某水上游乐场发生一起溺水事故，造成1名学龄前儿童（古再**）死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规。2023年7月27日，经高昌区人民政府批准，成立了吐鲁番市某科技示范园区“7·26”溺水事故调查组，组长由高昌区人民政府分管领导担任，成员由高昌区应急管理局、公安局、人社局、工会等部门组成，并邀请区纪委监委派员参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、调阅事故相关资料等多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，并对相关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、基本情况

（一）事故有关单位基本情况

1.吐鲁番现代某科技有限责任公司

吐鲁番现代某科技有限责任公司成立于1992年5月2日，注册地位于新疆吐鲁番市高昌区某某村（某某科技示范园区），法定代表人为安**，统一社会信用代码：9165040022901*****。经营范围包括一般项目：农业专业及辅助性活动；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；农作物种子经营（仅限不再分装的包装种子）；牲畜销售（不含犬类）；化肥销售；肥料销售；食用农产品零售；水产品批发；畜牧渔业饲料销售；塑料制品销售；租赁服务（不含许可类租赁服务）；非居住房地产租赁；休闲观光活动。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：草种生产经营；水产苗种生产；水产养殖；牲畜饲养；家禽饲养；食品生产；食品销售；饲料生产；农药批发；农药零售；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）吐鲁番现代某科技有限责任公司对外投资4家公司。

2.高昌区某水上游乐场

高昌区某水上游乐场位于由吐鲁番现代某科技有限责任公司负责管理的科技示范园区内。高昌区某水上游乐场，类型：个体工商户，经营者：王**（男，52岁，安徽人），统一社会信用代码：92650402MABJK*****，经营地址：新疆吐鲁番市高昌区某某村某某组（某某科技示范园区），经营范围：一般项目：游乐园服务；健身休闲活动；体育赛事策划；组织体育表演活动；游览景区管理；休闲观光活动；停车场服务；农业园艺服务等。许可项目:食品销售；餐饮服务；高危险性体育运动（滑雪）；烟草制品零售；电子烟零售；酒类经营；出版物零售；住宿服务；高危险性体育运动（游泳）。（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

高昌区某水上游乐场于2023年6月15日开始试营业并收取门票，1米以上的人员收取全票价,1米以下免费。现有员工15人，其中救生员10人（其中持有救生员证书3人，安全协助员7人均未持救生员证上岗），游乐场为露天场所，分为蓝海世界、金沙滩两个区域。

3.合同签订情况

吐鲁番现代某科技有限责任公司2022年6月17日与赵**（刘*姐夫）签订土地租赁合同，合同编号：XDNY-BXXM20220601，租赁场地为某科技园区西南大杏树园东边14000平方米空地，承租期限为3年，从2022年6月1日至2025年6月1日止，承租金第一年110000元、第二年120000元、第三年为130000元，双方签订《土地承包合同书》。

4.行政许可情况

高昌区某水上游乐场于2023年7月5日向高昌区文化体育广播电视和旅游局申请办理《高危险性体育项目经营许可证》，2023年7月5日取得高昌区文化体育广播电视和旅游局颁发的《高危险性体育项目经营许可证》，许可证载明：许可证编号：65090100*****；经营机构名称：高昌区某水上游乐场；经营机构地址：新疆吐鲁番市高昌区某某村某某组（某某科技示范园区）；法定代表人：王**；经营场所地址：新疆吐鲁番市高昌区某某村某某组（某某科技示范园区）；经营场所负责人：王**；许可项目（范围）：滑雪场、游泳池、水上乐园、沙滩娱乐；社会体育指导人员数量：1人；救助人员数量：3人；有效期为2023年7月5日至2028年7月4日等事项。

5.高昌区某水上游乐场控股股东及其相关人员基本情况

王**：高昌区某水上游乐场法定代表人，占股39%，未参与企业实际管理。

刘*：高昌区某水上游乐场实际经营管理者，占股30.5%，负责高昌区某水上游乐场日常经营和管理。

刘**：高昌区某水上游乐场实际经营管理者，占股30.5%，参与高昌区某水上游乐场日常经营和管理。

（二）事故发生地基本情况

高昌区某水上游乐场分两个区域，分别为蓝海世界和金沙滩。蓝海世界水池长为58米、宽为55米、面积2856平方米左右；事故发生地点为金沙滩，该区域水池长为58米、宽为55米，面积3190平方米左右，游泳池由高至低呈坡面状，池深从浅水区0.3米至深水区1.53米，深水区和浅水区无隔离带，未设救生观察台等泳池设施设备。据调取监控录像回放，事故发生区域在游泳池的深水区，事故当时水深1.4米左右。

二、事故调查情况

（一）事故发生经过

2023年7月26日下午15时15分左右，亚**带其妻子哈**、长女苏**、次女古**（死者）来到高昌区某水上游乐场。

15时20分左右，哈**用200元给自己和丈夫、长女、次女买票（死者古**身高1.18米），然后进入游乐场沿着金沙滩区南侧前往蓝海世界区戏水池中游乐戏水。

15时35分左右，亚**和妻子哈**在蓝海世界区与两个孩子游玩。

16时05分左右，古**（死者）向母亲哈**说想喝水，之后哈**去蓝海世界区小卖部买水。

16时18分，哈**买水回到休息位置，发现古**不在休息位置，就询问丈夫“古**去哪了”。丈夫亚**回答说“刚看到在对面金沙滩区玩沙子（休息位置西侧，中间隔2米左右的绿化带），但现在怎么不见了”。据监控显示16时15分左右，死者古**脱离父母视线走到游乐场西侧“金沙滩”游泳区进入游泳池水中（蓝海世界区和金沙滩区游泳池距离15米左右，死者古**进入池中地点距金沙滩区游泳池北侧离岸约12米、水深约1.4米处），在水中挣扎约3分钟沉入水下，造成溺水事故。

（二）事故救援情况

16时20分左右，亚**、哈**开始寻找古**。哈**在蓝海世界区寻找，亚**在金沙滩区寻找，但是没有发现古**。

16时28分左右，亚**在金沙滩区溺水点（事故地点）附近下水寻找，发现古**淹溺在水中后将古**抱上岸边送到休息位置，此时场内安全员和周围的人听到有人喊叫声后，便迅速过来帮忙，安全员拜**和伊**持续对古**进行心肺复苏和人工呼吸。

16时34分左右，现场管理人员刘*到达救人现场，当即拨打120急救电话并向刘**报告，10分钟后，120急救中心医护人员到达现场，并将古**送往高昌区人民医院进行紧急救治，古**经抢救无效于17时55分左右死亡。

（三）事故报告情况

2023年7月27日上午10时30分左右某水上游乐场负责人刘**到某某村警务站报告事故情况，警务站民警认为古**已死亡，需向派出所报告。11时左右刘**到达派出所，向当天派出所值班的马**警官进行汇报，随后派出所派出马**等4名民警到现场进行调查，调取了视频资料，并对事故现场人员及负责人进行了询问，排除了刑事案件嫌疑。

7月27日下午，高昌区委常委、宣传部长在高昌区胜金乡调研工作时，胜金乡人民政府乡长向区委常委、宣传部长反映7月26日下午胜金乡一小孩在亚尔镇辖区一游乐场游玩时溺水死亡。17时23分左右，区委常委、宣传部长将此情况反馈给区人民政府分管安全生产副区长。接到事故信息后，17时40分左右，区人民政府分管安全生产副区长立即组织区应急管理局和亚尔镇人民政府主要负责人到亚尔镇辖区高昌区某水上游乐场进行信息核查。20时56分，区应急管理局再次与高昌区人民医院确认，该儿童古**于7月26日17时55分抢救无效死亡。经核查，7月26日下午16时30分左右吐鲁番市某科技示范园区内高昌区某水上游乐场发生小孩溺水事故信息属实。并按要求上报至区委、区政府、市应急指挥中心。

经核查，高昌区某水上游乐场法定代表人王**及现场负责人刘*、刘**落实事故报告主体责任不到位，执行事故报告制度不严格，导致事故迟报，迟报时间自7月26日17时55分（区人民医院抢救无效确认死亡）至7月27日17时40分，长达23小时45分钟。

（四）善后处理情况

确认事故发生后，区委、区政府高度重视，党政主要领导对事故调查和事故善后工作做出部署和安排，2023年7月27日当晚，经区人民政府同意，成立以区政府分管领导为组长的事故调查组和由高昌区亚尔镇人民政府、胜金乡人民政府、总工会组成的善后处理组，依法开展事故调查和善后处理工作。7月28日上午，区应急管理局、公安局、工会和亚尔镇人民政府联合到现场勘察情况，有序开展了事故调查工作，并责令事故单位停产停业整顿，防止次生事故和其他社会事件发生。目前死者已下葬，家属情绪平稳，其他工作正在有序开展。

三、事故原因分析

经调查分析，事故原因如下：

（一）直接原因

1.高昌区某水上游乐场救生员配备严重不足，现场管理混乱，对游泳池水面未做到实时巡查监控，造成古**从浅水区进入深水区时观察不到位，发生溺水事故时不能及时发现和施救。

2.死者父亲亚**、母亲哈**安全意识淡薄，作为未成年人古**的监护人，未遵守游乐场安全管理制度，长时间（约11分钟）离开监护对象，形成监护真空，无民事行为能力人古**在未穿救生衣情况下进入深水区（水深1.4米左右），未尽到监护人应有责任，导致发生溺水事故。

（二）间接原因

1.高昌区某水上游乐场未落实安全生产责任制，安全管理不到位，教育培训流于形式，未建立健全事故隐患排查治理制度，未及时发现和消除事故隐患；未严格落实泳池巡视制度，救生员和安全协管员安全意识淡薄、责任意识不强，对游泳池未进行有效的安全监督和监控，安全管理工作存在严重漏洞。

2.高昌区某水上游乐场深水区没有采取有效的安全防护隔离，未能按要求配备足够的水上专职救生员，金沙滩游泳池当天无专职救生员，金沙滩游泳池执勤巡查人员严重缺失。未按要求设置救生员观察台，不能全方位、无死角的观察游泳池内水面异常情况。

3.吐鲁番现代某科技有限责任公司疏于监督，未按规定督促指导承租单位履行安全管理职责，对承租单位管理失察、失管。

4.高昌区文旅局对经营高危险性体育项目许可证发放把关不严、审核不细，未按照审批程序进行实地核查，在审批时有漏洞、不到位，对不符合安全生产条件的企业违规颁发许可证。

四、事故性质认定

经调查组综合分析认为，吐鲁番市某科技示范园区“7·26”溺水事故是一起生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和人员的责任认定及处理建议

(一)对有关责任单位责任认定及处理建议

1.吐鲁番现代某科技有限责任公司。作为吐鲁番市某科技示范园区管理单位，未有效落实项目发包单位安全生产管理职责，未按规定督促指导承租单位履行职责，对高昌区某水上游乐场个别救生员未能取得国家游泳救生员资质、救生员数量不符合国家标准等规定行为管理疏漏，对承租单位管理失管，对事故的发生负有监督管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人；生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条建议由高昌区应急管理局依法没收吐鲁番现代某科技有限责任公司违法所得人民币11万元（拾壹万元整），并给予吐鲁番现代某科技有限责任公司罚款33万元（叁拾叁万元整）的行政处罚。

2.高昌区某水上游乐场。未严格落实安全生产主体责任，安全管理制度不健全，应急救援及现场安全管控不到位、隐患排查治理走过场、安全培训教育流于形式，未在游泳池内设置有效的观察设施及观察位置，安全防护人员对游泳池内的观察和防护存在盲区，游泳救生人员力量配备不足，现场管理混乱，对古**未及时发现和救护，未第一时间及时报告事故，未履行事故报告责任，事故迟报23时45分。建议由高昌区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定，根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量标准》第6.5.1.5，对高昌区某水上游乐场处以罚款人民币60万元（陆拾万元整）的行政处罚。

3.高昌区文化体育广播电视和旅游局。高昌区某水上游乐场于2023年7月5日向高昌区文化体育广播电视和旅游局申请办理《高危险性体育项目经营许可证》，高昌区文化体育广播电视和旅游局在未按照《经营高危险性体育项目许可管理办法》申请与审批第二章第六条经营高危险性体育项目应当具备的四项条件的规定进行现场核查确认以及资料审核的情况下，于2023年7月5日当日颁发《高危险性体育项目经营许可证》。提交的资料中明显存在应急预案未经评估、备案，安全管理制度不全、游泳救援人员持证不足等问题。现场存在未对游泳池内体育设备、观察设施、救生器材、游泳救生人员配备等安全设备设施及救生人员进行核准。吐鲁番高昌区文化体育广播电视和旅游局存在违规审批《高危险性体育项目经营许可证》和日常监管缺失行为。建议对高昌区文化体育广播电视和旅游局违规审批《高危险性体育项目经营许可证》、日常监管缺失的行为，由高昌区纪委监委立案调查。

4.高昌区亚尔镇人民政府。高昌区亚尔镇人民政府未落实属地安全生产责任，在日常安全检查过程中工作流于形式，对区安委办印发有关安全生产大排查大整治系列文件执行不彻底、落实不全面，未有效督促企业落实安全生产主体责任，建议对高昌区亚尔镇人民政府在全区范围内进行通报，对主要负责人进行约谈，分管领导给予行政警告处分。

(二)对有关责任人责任认定及处理建议

1.死者监护人亚**和哈**没有尽到监护责任，对古**进入水深1.5米的深水区的行为失管、失控。其行为违反了《中华人民共和国未成年人保护法》和《中华人民共和国民法典》的相关规定。对事故发生负有主要责任，鉴于古**是死者亲属，建议不予追究行政责任。

2.安**，作为吐鲁番现代某科技有限责任公司法定代表人，未有效履行对承租单位高昌区某水上游乐园安全生产工作统一协调管理，未有效组织落实项目发包单位安全生产管理职责，未及时发现并督促消除高昌区某水上游乐场个别救生员未能取得国家游泳救生员资质、救生员数量不符合国家标准等生产安全事故隐患，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款”的规定，建议由高昌区应急管理局处以安**罚款人民币4万元（肆万元整）的行政处罚。对其安全生产责任履职不到位、安全生产工作领导不力，疏于安全管理等问题，建议由吐鲁番市国有资产监督管理委员会进行调查处理，处理情况抄送高昌区“7·26”溺水事故调查组。

3.唐**，作为吐鲁番现代某科技有限责任公司育苗部部长，分管安全生产，未有效组织检查高昌区某水上游乐场安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款”的规定，建议由高昌区应急管理局处以唐**罚款人民币2万元（贰万元整）的行政处罚。

4.王**，作为高昌区某水上游乐园法定代表人，未及时、如实报告生产安全事故，履行安全生产领导职责不力，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未督促检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对高昌区某水上游乐园全员安全教育培训、规章制度执行、生产安全事故隐患排查治理、危险有害因素辨识等工作标准不高、把关不严、辨识不清、落实不力，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处二万元以上五万元以下的罚款”的规定，建议由高昌区应急管理局处以王**罚款人民币5万元（伍万元整）的行政处罚。

5.刘*，作为高昌区某水上游乐园实际经营管理者，未及时、如实报告生产安全事故，对高昌区某水上游乐园全员安全教育培训、规章制度执行、生产安全事故隐患排查治理、危险病害因素辨识等工作标准不高、把关不严、辨识不清、落实不力负有连带责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款”的规定，建议由高昌区应急管理局处以刘萍*罚款人民币2.5万元（贰万伍仟元整）的行政处罚。

6.刘**，作为高昌区某水上游乐园实际经营管理者，未及时、如实报告生产安全事故，对高昌区某水上游乐园全员安全教育培训、规章制度执行、生产安全事故隐患排查治理、危险病害因素辨识等工作标准不高、把关不严、辨识不清、落实不力负有连带责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款”的规定，建议由高昌区应急管理局处以刘**罚款人民币2.5万元（贰万伍仟元整）的行政处罚。

7.拜**，作为高昌区某水上游乐园安全管理人员，安全管理职责履行不到位，未组织或参与高昌区某水上游乐园应急救援演练、安全生产教育培训、生产安全事故隐患排查治理等工作，未持有安全管理人员证件，未能及时排查、及时发现、及时消除高昌区某水上游乐园生产安全事故隐患。建议由高昌区某水上游乐园按照内部管理规定对其作出处理，并将处理结果报行业主管部门和高昌区应急管理局备案。

8.王*，作为高昌区某水上游乐园安全管理人员，在岗履职期间，擅自离开岗位未做交接工作。建议由高昌区某水上游乐园按照内部管理规定对其作出处理，并将处理结果报行业主管部门和高昌区应急管理局备案。

六、事故防范和整改措施

为防范类似事故再次发生，相关单位应深刻吸取本次事故教训，举一反三，严格落实如下防范和整改措施：

（一）高昌区某水上游乐园

1.要严格落实企业安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任制。主要负责人和管理人员要严格按照《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，依法履行安全生产职责。

2.应当严格遵守有关法律法规，加强安全生产投入，完善各项安全设置，配备符合实际要求的在岗专职救生员，按行业标准要求办理相关经营许可，未经许可，不得擅自从事生产经营活动。

3.应当按照相关法律法规规定，制定并实施安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，熟悉并严格执行相关的安全生产规章制度和安全操作规程。

4.认真落实“四不放过”原则，立即开展一次全面的安全生产大检查，排查隐患，举一反三，彻底清查公司安全管理存在的薄弱环节，对照和查找事故发生的内在原因，制定切实有效的员工管理规定，提升公司的安全管理水平，避免类似事故的再次发生。

（二）吐鲁番某科技示范园区

1.要进一步强化承包承租生产经营单位安全条件确认。全面细致核对承包承租生产经营单位作业场所安全条件以及设备设施安全性能，坚决禁止将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件以及相应资质的单位和个人。

2.要严格与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，按要求在承包合同、承租合同中约定各自的安全生产管理职责，并有效履行安全管理职责，对承包、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，对承包、承租单位定期开展指导性隐患排查治理，督促消除生产安全事故隐患，确保生产经营总体安全。

（三）行业主管部门

1.行业主管部门要严把行政许可审批关。细化行政许可审批办理流程，规范行政许可合规性审查制度，明确行政许可审核、审批双重主管责任人员，严格审核行业准入条件，严格对照《经营高危险性体育项目许可办理办法》，严格执行档案资料形式审查与经营场所现场核查双重确认，坚决以行业准入标准、准入条件、准入要求审批办理相关经营许可，坚定做到未经许可，一律严禁擅自从事生产经营活动。

2.行业主管部门要组织辖区单位开展安全生产大检查活动，督促企业落实安全生产主体责任，认真开展隐患排查治理，强化职工的安全培训教育，认真完善和落实各项规章制度，严格执行安全规程、标准，要依法履行自身工作职责，完善内部管理机制，强化执法措施，进一步抓好对游泳池场所的日常监管执法、游泳两员配备管理等各项工作的落实，对监管执法过程中发现的违法行为，要依照相关规定严肃处理，切实提升游泳场所安全防范水平。

（四）属地管理部门

高昌区亚尔镇人民政府要深刻汲取教训，举一反三，按照各自职能切实履行安全监管职责，迅速排查摸清同类经营单位的情况，加强安全监督检查，督促经营单位落实主体责任、落实安全生产各项措施，严防安全事故发生。