2023年4月2日9时30分左右，新疆福川新型建材有限公司从事检查维修作业中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失145万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》的规定，4月2日，经高昌区人民政府批准，成立了由高昌区人民政府分管领导担任组长，由高昌区应急管理局、人社局、公安局、工会等部门组成的新疆福川新型建材有限公司“4·2”机械伤害事故调查组，依法开展事故调查工作，同时邀请区纪委监委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查询问相关人员、调阅事故相关资料等多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，并对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，对事故发生单位提出了事故防范和整改措施的建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

新疆福川新型建材有限公司（以下简称福川公司），成立于2022年04月15日，注册地位于新疆吐鲁番市高昌区新编七区军民共建路北侧128号国泰民生广场A幢一层A201号，法定代表人为张**，统一社会信用代码为91650402MA7MEMUE1M，注册资金3,000万（元），经营范围包括一般项目：新型建筑材料制造（不含危险化学品）；保温材料销售；新材料技术推广服务；轻质建筑材料制造；轻质建筑材料销售；建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造；建筑装饰材料销售；涂料制造（不含危险化学品）；涂料销售（不含危险化学品）；密封用填料制造；密封用填料销售；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。营业期限为长期。

（二）事故相关人员情况

1.张**，男，汉族，55岁，家庭住址：四川省德阳市旌阳区孝泉镇八一村5组，系新疆福川新型建材有限公司法定代表人。

2.廖**，男，汉族，45岁，家庭住址：福建省莆田市秀屿区山亭乡西前村院前5号，系新疆福川新型建材有限公司厂长。

3.王**（死者），男，汉族，55岁，家庭住址：山东省宁津县柴胡店镇后艾村195号，生前系新疆福川新型建材有限公司车间主任兼维修技术人员。

4.艾**，男，维吾尔族，30岁，家庭住址：新疆吐鲁番市高昌区原种场1组，系新疆福川新型建材有限公司操作工。

（三）事故现场情况

事故现场位于吐鲁番经济开发区新疆福川新型建材有限公司一体板车间。事故发生时死者正在清理二层平台中间一台搅拌机残留泥浆。事发当时现场共2人：王**（死者）、艾**。

二、事故发生经过和应急救援处置情况

（一）事故发生经过

2023年4月1日，福川公司组织员工生产建筑保温材料（建筑用加气块）工作至晚上20时30分左右后员工下班（下班时未对一体板车间二层平台搅拌机进行清洗）。

4月2日，福川公司组织员工继续正常生产。8时40分左右，福川公司操作工艾**上班中发现一体板车间二层平台搅拌机内积灰凝结成块，导致搅拌机无法正常运行，并将此问题现场报告车间主任兼维修技术人员王**。接到报告后，王**随即组织现场操作工艾**对搅拌机开始检修。9时15分左右，王**对该平台西侧一台搅拌机进行检修，艾**从事清理平台、协助王**工作。9时25分左右，王**还发现平台中间一台搅拌机下料口无法闭合。9时28分左右，王**开始用水枪对中间一台搅拌机内进行冲洗（清理），艾**在现场协助王**清理现场。9时30分左右，王**冲洗完搅拌机把水枪递给艾**，并让艾**开机测试。之后，王**发现搅拌机内仍有残留的凝结水泥块，将双脚踏入搅拌机箱体内清理底部凝结的水泥块。此时，艾**拿水枪转身把水枪放在地面之后到搅拌机西侧控制柜启动了电源按钮。约25秒后，艾**在听到王**的叫声立刻按下停止键，并登上操作平台看到王**多半个身体卡在搅拌机箱体中。

（二）应急救援处置、现场勘验等情况

1.事故报告及救援情况

事故发生后，现场人员艾**开始喊人救援，厂长廖**第一时间赶到搅拌机处，发现王**身体卡在搅拌机中，立即组织现场作业人员对王**（死者）进行抢救，同时向福川公司法定代表人张**电话汇报。张**接到电话后，迅速赶往现场，并拨打了110、120等救援电话，立即采取现场救援措施，组织现场人员使用切割机将搅拌机箱体盖板的安装螺丝拆卸后打开搅拌箱上盖，合力将王**从搅拌机叶轮之间救出来，随后吐鲁番市人民医院救护车赶到对王**进行抢救无效后于2023年4月2日10时20分宣告王**死亡。

4月2日9时25分左右，高昌区公安局指挥中心接到报警并将警情派至交河派出所。接到指挥中心指令后，交河派出所出警组第一时间到达现场进行应急救援，对现场进行了保护，对现场围观人员进行疏散等处置措施。随后，吐鲁番经开区管委会、交河派出所到达现场参加应急救援工作。

接到事故报告后，高昌区人民政府分管领导带领区公安局（刑警大队）、应急管理局等部门迅速赶赴事故现场，对事故现场进行控制，展开事故的相关调查工作，并要求福川公司立即停止作业，采取措施封闭事故区域，撤出施工作业人员，防止次生事故的发生。

事故发生后，区委、区政府高度重视，党政主要领导对事故调查和事故善后工作作出部署和安排，并于当日成立以区政府分管领导为组长的事故调查组和善后处理组，依法开展事故调查工作。

2.事故现场勘验情况

①事故发生地位于福川公司一体板车间二层平台，该平台并排设置3台搅拌机，未进行标号。涉事搅拌机为中间一台，搅拌机箱体高度1.6m，直径1.2米，宽度0.6米，控制柜设立在进料口西侧约0.5米处，查勘确认搅拌机系统无法远程启动，只可现场手动启停。

②经勘查，事故现场有明显的检维修作业痕迹，涉事搅拌机盖板已整体打开，搅拌机箱体内和叶轮有血痕。搅拌机箱体侧壁悬挂有“当心触电”警示标识标牌，无检修过程中办理相关的工作票记录。

③王**进入搅拌机箱体内进行操作时，未切断搅拌系统的电源。（根据搅拌机检维修基本操作规程，应先切断电源锁好开关箱悬挂禁止合闸的警示牌并应派专人监护）

④经调查视频，王**冲洗完搅拌机将水枪递给艾**后，将双脚踏入搅拌机箱体内进行操作时间为9点30分41秒，艾**按启动按钮时间为9点30分51秒，艾**按停止按钮时间为9点31分20秒。（以上时间均为监控时间）

⑤经调查视频，艾**接王**递给的水枪后转身将水枪放平台地面至启动搅拌机过程中，王**一直处于艾**的视线盲区。

2.法医鉴定情况

①死者男性，身长165cm，发型：黑色长发，发长：7cm，营养良好，体型中等，左眼紧闭，左眼角膜透明，瞳孔散大，直径0.4cm，左眼球结膜及内侧眼睑苍白，右眼睑及眼球组织缺失，右侧外耳道见活动性出血，口唇苍白，全身尸斑及尸僵尚未形成。

②通过尸体检验可见：死者右侧外耳道见活动性出血，额面部广泛性挫伤，可触及额骨、鼻骨、两侧颧骨、上颌骨粉碎性骨折，前额至鼻部见12cm㗼/font>11cm开放性创口，深达颅腔，伴脑组织及骨折碎片外露，自右侧鼻唇沟经鼻部中上段至左侧面颊见14cm㗼/font>11cm开放性创口，深达颅腔，伴脑组织及粉碎性骨折碎片外露。因此结合现场勘察综合分析其死亡原因系开放性颅脑损伤导致死亡。

三、事故人员伤亡、直接经济损失和善后处理情况

（一）伤亡人员基本情况

事故造成1人死亡，死者身份信息如下：

王**，男，汉族，55岁，家庭住址：山东省宁津县柴胡店镇后艾村195号，生前系新疆福川新型建材有限公司车间主任兼维修技术人员。

（二）直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失145万元。（死亡赔偿金、受伤人员医疗费及其他费用）

（三）善后处理情况

事故发生后，区委、区政府高度重视，依据《中华人民共和国劳动法》《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《工伤保险条例》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规，成立了善后处理工作组，做好死者家属的接待、安抚工作。经过善后处理工作组协调，涉事企业积极同死者家属沟通，并于2023年4月6日，双方达成赔偿协议，签订了一次性赔偿协议书，家属均无异议，善后工作已妥善处理。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

王**（死者）作为现场负责人，未遵守安全操作规程违规作业，在未断电、停机确保设备安全的情况下进入危险作业区域内进行冒险作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.艾**安全意识淡薄，接到试机指示后未再次与同事沟通和现场视线不佳情况下启动设备，造成王**受到伤害并导致死亡。

2.福川公司现场安全管理极为混乱，未制定检维修工作方案和制度，对检维修作业的组织安排协调不到位，对检维修过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识、管理缺位，现场缺少“正在作业”“禁止合闸”等警示标识，不遵守搅拌机安全生产制度。

3.福川公司未落实安全教育培训责任，未严格执行新员工岗前安全教育培训和安全技术交底工作，从业人员未经安全生产教育培训合格上岗作业。

4.福川公司安全管理机构不健全，未配备专职或者兼职的安全生产管理人员，未建立健全安全生产管理制度、设备安全生产操作规程，对作业现场安全生产工作进行督促和检查不力，现场安全管理缺失。

（三）事故性质

经事故调查组一致认定，新疆福川新型建材有限公司“4·2”机械伤害事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

新疆福川新型建材有限公司，安全生产主体责任落实不到位，安全生产规章制度和安全操作规程不健全，安全教育落实不力，未严格执行新员工岗前安全教育培训制度，致使从业人员缺乏必要的安全意识和安全知识，对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识、管理缺位，现场安全管理不到位，作业现场安全管理缺乏统一协调，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”建议高昌区应急管理局处以新疆福川新型建材有限公司罚款45万元。

（二）对相关责任人的处理建议

1.张**，作为新疆福川新型建材有限公司法定代表人，履行安全生产领导职责不力，未有效督促检查公司安全生产工作，对公司全员安全教育培训和规章制度执行等工作监管落实不到位，对事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入40%的罚款”的规定，建议高昌区应急管理局处以张**罚款3.2万元。

2.廖**，作为新疆福川新型建材有限公司厂长，安全管理落实不到位，未有效组织本单位从业人员安全生产教育和培训工作；未有效督促检查本单位的安全生产工作，未及时制止和纠正违章指挥违反操作规范的行为。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入20%以上50%以下的罚款”的规定，建议高昌区应急管理局处以廖**罚款2.4万元。

3.艾**，系新疆福川新型建材有限公司员工，未经岗前教育培训上岗，安全意识淡薄，缺乏相关的安全操作知识和现场风险辨识能力，建议公司将其辞退或按公司相关规定给予处罚后重新培训方可上岗作业。

（三）其他处理建议

吐鲁番经济开发区管委会要对福川公司主要负责人进行约谈，督促该企业及时开展安全生产事故警示教育，并将处理结果书面报区安委会办公室。

六、有关单位主要问题

吐鲁番经济开发区管委会落实属地安全生产责任还存在短板，在日常检查过程中工作还没有做深、做实，未有效督促企业落实安全生产主体责任，建议对吐鲁番经济开发区管委会在全区范围内进行通报，并向区安委会作出深刻书面检查。

七、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）提高政治站位，树牢安全发展理念。新疆福川新型建材有限公司要深刻学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述和指示精神，认真贯彻落实国务院安委会安全生产“十五条硬措施”和自治区、吐鲁番市七十条措施及高昌区八十八条细化措施，坚持“人民至上、生命至上”发展决不能以牺牲安全为代价，统筹发展和安全，严防各类事故的发生。

（二）深刻汲取教训，强化企业安全生产主体责任的落实。新疆福川新型建材有限公司要深刻汲取事故教训，专题召开安全生产警示教育会，在各车间、班组开展本次事故的安全教育警示活动，深刻剖析汲取事故教训，防微杜渐，确保此类事故不再发生。同时，举一反三，认真落实企业的安全生产主体责任，严格执行各项安全管理制度和操作规程，加强现场安全管理，坚决杜绝违章指挥、违规作业和违反劳动纪律的“三违”行为。

（三）进一步加大从业人员的安全教育培训管理。福川公司要进一步强化各项规章制度的落实，严格落实新员工“三级”安全教育制度，加强对一线工作人员的全员安全教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识和应急处置能力，切实增强员工的安全意识，规范操作行为，熟练掌握本岗位危险有害因素和危险源；认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》，强化安全生产法律法规的执行力度，遏制“有章不循”的现象，要严格执行安全教育培训计划，定期组织观看生产安全事故案例，增强作业人员的安全意识。

（四）切实加强属地安全生产监管责任的落实。吐鲁番经济开发区管委会要吸取事故教训，深刻领会学习习近平总书记对安全生产工作作出的一系列讲话和指示批示精神，坚决贯彻落实区委、区政府的决策部署，落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系和安全生产“三管三必须”工作要求，加大安全生产的监管力度，持续深入开展安全生产大排查、大整治工作，压紧压实责任要求，督促企业尽快将安全设施“三同时”手续办理完毕，确保企业合法合规生产，防止类似事故发生。