一、基本情况

2023年6月4日10时20分左右，吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失125万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《矿山生产安全事故报告和调查处理办法》（矿安〔2023〕7号）《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规。2023年6月4日，经高昌区人民政府批准，成立了吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿“6·4”车辆伤害事故调查组，组长由高昌区人民政府分管领导担任，成员由高昌区应急管理局、公安局、人社局、工会等部门组成，并邀请区纪委监委派员参加，依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、询问相关人员、调阅事故相关资料等多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质，并对有关责任人员和责任单位提出了处理建议，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

一、事故有关单位和车辆驾驶人情况

（一）吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿

吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿，位于吐鲁番市东南80公里处，成立于2004年3月22日，营业执照注册号为6521*********65，经营范围包括铜、锌矿石开采；铜、锌矿石精选、加工、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。现有职工350人，其中管理人员46人，注册资金1000万元。

安全生产许可证：证书编号为：（新）FM安许证字〔2020〕2**号，许可范围铜矿、锌矿地下开采，发证机关为新疆维吾尔自治区应急管理厅，有效期：2020年12月3日至2023年12月2日。

采矿许可证：证书编号为：C65000201012********48，生产规模40万吨/年，有效期限：2021年12月20日至2031年12月20日。

（二）**铜矿安全管理机构设置情况

1.**铜矿管理机构配备有一正四副5名矿长和安全总监，矿长安*忠负责安全生产全面工作，为矿山安全生产第一责任人；安全副矿长殷*贵负责安全管理工作，为矿山安全生产第二责任人；生产副矿长白*龙负责生产管理工作；机电副矿长王*滨负责机电设备管理工作；技术副矿长（总工）邓玉峰，负责技术管理工作；安全总监费*轩，负责协助单位主要负责人全面管理安全生产工作。

2.**铜矿内设安环部、技术部、机电部等内设部门，安环部负责安全、环保、职业健康，部长赵*为矿山安全生产第三责任人。

（三）事故车辆驾驶人情况

1.车辆情况：事故车辆名称为铲运机，机动车登记所有人为吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿，型号规格为：WJ-2，出厂日期：2022年7月，生产厂家：甘肃**集团机械制造有限公司，外形尺寸：6800*1800*1900mm。该矿运机最近一次检测时间为2023年3月1日，各项性能正常，检测机构为新疆**矿山安全检测检验中心有限公司。

2.驾驶人情况：南*有，男，31岁，汽修工，事故车辆驾驶人。

二、事故发生经过、应急救援和现场勘验情况

（一）事故发生经过

吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿自2023年5月6日以来一直处于停产，其间主要从事井上安装围栏、平整场地、设备保养等工作。6月4日上午8时左右，吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿矿区主任李*辉组织李*彦、南*有、王*宁等人在1号井地面附近从事加固围栏和安装稳车作业。其中，南*有和李*彦为一组负责1号井地面附近切割钢板，并加固稳车。工作至10时10分左右，南*有和李*彦切割钢板现场使用的乙炔气体用完，南*有和李*彦两人准备到矿区维修房更换乙炔气瓶，走到1号井井架附近约30米处，李*彦说“一次多拿几个气瓶，要不然来回浪费时间”，并安排南*有驾驶附近的铲运机去装气瓶，自己徒步去维修房开始准备乙炔气瓶。10时18分左右，南*有驾驶铲运机向维修房出发，驾驶铲运机拐到维修房方向时看到李*彦在维修房乙炔瓶存放处的东侧站着。之后，南*有驾驶铲运机继续向维修房乙炔气瓶存放处行驶。10时20分左右，南*有驾驶铲运机接近维修房乙炔气瓶存放点气瓶跟前时，李*彦突然从东侧跑到气瓶前面准备扶中间一气瓶，此时南*有立即踩后退踏板将驾驶的铲运机停下来，铲运机停下来的一瞬间铲运机铲斗碰到李*彦身体，导致李*彦背部受伤。

（二）应急救援处置、现场勘验等情况

1.事故报告及救援情况

发生事故后，现场人员南*有开始喊人救援，矿区主任李*辉第一时间赶到现场，发现李*彦平躺在地面后立即组织人员对李*彦进行抢救，同时向**铜矿矿长安*忠电话汇报。安*忠接到电话后，迅速赶往现场，并拨打了120急救电话，立即安排车辆将受伤人员送往医院，随后在送往吐鲁番市人民医院途中，在鲁克沁镇与前来救援的吐鲁番市人民医院急救车相遇，经医护人员抢救无效于12时50分左右死亡。

接到事故报告后，区委、区政府高度重视，党政主要领导对事故调查和事故善后工作做出部署安排，区人民政府分管领导带领区公安局（刑警大队）、应急管理局等部门迅速赶赴事故现场，对事故现场进行控制，要求**铜矿立即停止作业，采取措施封闭事故区域，并于当日成立以区政府分管领导为组长的事故调查组和善后处理组，依法开展事故调查工作。

2.事故现场勘验情况

①事故发生地点位于吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿维修房气瓶存放点，该存放点地面明显不平，存在高低误差，气瓶摆放在长度为1.5米，高度为0.7米的墙面固定的格挡铁栅栏中。

②现场有明显的铲运机刹车痕迹。事故发生时，铲运机平行于东西直线方向停放，铲运机前轮距离气瓶存放点墙面水平长度2.3米，铲运机铲斗距离气瓶存放点墙面水平长度0.65米。

③1号主井东侧平台安装稳车及加固围栏作业区距离维修房气瓶存放点距离120米左右。

3.法医鉴定情况

根据尸检情况结合现场勘查综合分析死亡原因：死者左侧胸肋区变形凹陷，左腰处见14cm*13cm片状皮下瘀血，并触及胸10、胸11、胸12、腰1、腰2、腰3、腰4椎体明显骨擦音及骨擦感，左侧腰骶处至臀部见20cm*6cm散在横向平行条状皮下瘀血。因此结合现场勘察综合分析其死亡原因系胸腹部闭合性脏器损伤导致死亡。

三、事故人员伤亡、直接经济损失和善后处理情况

（一）伤亡人员基本情况

事故造成1人死亡，死者身份信息如下：

（二）直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失125万元。（死亡赔偿金、受伤人员医疗费及其他费用）

（三）善后处理情况

事故发生后，区委、区政府高度重视，依据《中华人民共和国劳动法》《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《工伤保险条例》、最高人民法院《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规，成立了善后处理工作组，做好死者家属的接待、安抚工作。经过善后处理工作组协调，涉事企业积极同死者家属沟通，并于2023年6月9日，双方达成赔偿协议，签订了一次性赔偿协议书，家属均无异议，善后工作已妥善处理。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

李*彦（死者）安全意识淡薄，在车辆（铲运机）未停止情况下，擅自跑到铲运机前面进行作业，是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.现场安全管理不到位，现场安全管理存在漏洞盲区，事故当天现场安全管理人员、矿区带班领导都不在作业现场，事故风险漏管失控。

2.企业安全教育培训不严格，从业人员安全意识淡薄。**铜矿对从业人员的安全教育培训不深入、不细致，缺乏针对性，致使从业人员安全生产意识和自我保护意识极其淡薄，对规章制度、操作规程掌握不清，对现实存在的风险视而不见，麻痹大意、心存侥幸。

（三）事故性质

经事故调查组一致认定，吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿“6·4”车辆伤害事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

吐鲁番**矿冶有限责任公司，安全生产责任制落实有差距，安全管理不严格，从业人员安全教育培训不深入、不细致，检维修作业现场管理和落实安全防范措施不到位，是事故责任主体，应承担死亡及受伤人员医疗费用和相关赔偿。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”建议高昌区应急管理局处以吐鲁番**矿冶有限责任公司罚款45万元。

（二）对相关责任人的处理建议

1.安*忠，作为吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿矿长，未有效组织本单位从业人员安全生产教育和培训工作；未有效督促检查本单位的安全生产工，未发现矿区现场安全管理不到位，从业人员违章冒险作业等问题，对事故的发生负有重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”的规定，建议高昌区应急管理局处安*忠2022年年收入（112539.61元）40%的罚款45015元。

2.殷*贵，作为吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿安全副矿长，分管安全生产工作，未严格履行安全生产管理职责，组织开展安全培训教育、现场监督检查不严格，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定，建议高昌区应急管理局处殷*贵2022年年收入（111309.49元）30%的罚款33392元。

3.李*辉，作为吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿矿区主任，对现场安全管理不到位，未有效推进公司各项安全管理制度和安全责任制度落实，未在检维修过程中形成有效管控，未及时制止和纠正员工违反操作规程行为，对事故的发生负有主要监管责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款”的规定，建议高昌区应急管理局处李*辉2022年年收入（110638.84元）30%的罚款33191元。

4.南*有，系吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿汽修工，缺乏相关的安全操作知识和现场风险辨识能力。建议吐鲁番**矿冶有限责任公司依据本单位有关规章制度予以处理，并将处理结果报区应急管理局备案。

5.李*彦，系吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿维修工，安全意识淡薄，因在车辆（铲运机）未停止情况下，擅自跑到铲运机前面进行作业，导致铲运机铲斗撞击到其背部，鉴于已在事故中死亡，免予追究其责任。

（三）其他处理建议

高昌区应急管理局要对吐鲁番**矿冶有限责任公司主要负责人、矿长、安全总监进行约谈，督促该企业及时开展安全生产事故警示教育（制作警示教育片），并将处理结果书面报区安委会办公室。

六、有关单位主要问题

高昌区应急管理局对吐鲁番**矿冶有限责任公司**铜矿未履行好安全生产监管职责，在日常检查过程中工作还没有做深、做实，未有效督促企业落实安全生产主体责任，建议对高昌区应急管理局在全区范围内进行通报，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

七、事故防范和整改措施建议

针对事故暴露的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制重特大事故发生，提出以下建议措施。

（一）增强安全生产红线意识，树牢安全发展理念。吐鲁番**矿冶有限责任公司要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，要进一步牢固树立新发展理念，完善企业安全管理规章制度，统筹发展和安全，坚守发展不能以牺牲安全为代价这条不可逾越的红线，充分认识到非煤矿山行业的高风险性，杜绝麻痹意识和侥幸心理，始终将安全生产置于一切工作的首位，严防各类事故的发生。

（二）深刻吸取教训，强化企业安全生产主体责任的落实。吐鲁番**矿冶有限责任公司要深刻汲取事故教训，专题召开安全生产警示教育会，深刻剖析汲取事故教训，防微杜渐，确保此类事故不再发生。同时，举一反三，认真落实企业的安全生产主体责任，严格执行各项安全管理制度和操作规程，加强现场安全管理，坚决杜绝违章指挥、违规作业和违反劳动纪律的“三违”行为。

（三）进一步加大从业人员的安全教育培训管理。吐鲁番**矿冶有限责任公司要进一步强化各项规章制度的落实，严格执行员工安全教育制度，保证从业人员具备必要的安全生产知识和应急处置能力，切实增强员工的安全意识，规范操作行为，熟练掌握本岗位危险有害因素和危险源；认真贯彻执行《中华人民共和国安全生产法》，强化安全生产法律法规的执行力度，遏制“有章不循”的现象，要严格执行安全教育培训计划，定期组织观看生产安全事故案例，增强作业人员的安全意识。

（四）切实加强行业安全生产监管责任的落实。高昌区应急管理局要吸取事故教训，深刻领会学习习近平总书记对安全生产工作作出的一系列重要讲话和指示批示精神，坚决贯彻落实区委、区政府的决策部署，严格落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，持续深入开展矿山领域安全生产隐患排查治理工作，采取有针对性的强有力措施，整治违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为，要将本起事故在辖区矿山行业内进行通报，防止类似事故发生，确保生产安全。