目录
一、基本情况.......................................................................................................................2
(一)事故单位基本情况..................................................................................................2
(二)项目基本情况..........................................................................................................2
(三)事故发生前生产经营情况.....................................................................................2
(四)涉事企业劳务合同签订情况.................................................................................3
(五)行业部门安全监管情况.........................................................................................3
(六)气象实况情况..........................................................................................................3
二、事故发生经过及应急救援情况.................................................................................3
(一)事故发生经过..........................................................................................................3
(二)事故应急救援情况.................................................................................................4
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失....................................................................5
(一)伤亡人员基本情况.................................................................................................5
(二)直接经济损失情况.................................................................................................5
四、事故现场勘验和技术鉴定情况.................................................................................5
(一)事故现场勘验情况.................................................................................................5
五、事故原因和性质.........................................................................................................5
(一)直接原因.................................................................................................................5
(二)间接原因.................................................................................................................6
(三)其他可能因素排除................................................................................................6
(四)事故性质.................................................................................................................6
六、事故发生单位及有关企业主要问题.......................................................................6
七、有关部门主要问题....................................................................................................8
八、对有关责任人员和责任单位的处理建议...............................................................9
(一)建议免予追究责任人员.......................................................................................9
(二)对事故责任单位的处理建议............................................................................10
(三)对相关责任人员的处理建议............................................................................11
(四)对相关政府单位及监管人员的处理建议.......................................................11
九、事故主要教训.........................................................................................................11
十、事故防范和整改措施............................................................................................12
吐鲁番市高昌区某旅游服务有限公司“4·26”一般车辆伤害事故调查报告
2026年4月26日11时50分许,吐鲁番市高昌区胜金乡木尔吐克村辖区吐鲁番市某旅游服务有限公司沙漠游乐项目现场发生一起车辆伤害事故,致1人死亡,涉事游客4人,直接经济损失****万元。
事故发生后,区委、区政府高度重视,要求迅速查明事故原因,做好善后工作,严肃责任追究,举一反三,深刻吸取教训,严防类似事故发生。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号令)和《自治区生产安全事故报告调查处理实施办法》(自治区政府令第196号)等法律法规,高昌区人民政府成立了由区政府分管领导为组长,区应急管理局、公安局、文化体育广播电视和旅游局、总工会、人社局、检察院等单位相关人员为成员的吐鲁番市高昌区吐鲁番市某旅游服务有限公司“4·26”一般车辆伤害事故调查组(以下简称事故调查组),依法开展事故调查。并同步邀请高昌区纪委监委介入事故调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过查阅资料、谈话询问、现场勘验、调查取证等方式,查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,评估了应急处置工作,总结了事故主要教训,提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议及事故防范措施。
经调查认定,吐鲁番市高昌区吐鲁番市某旅游服务有限公司“4·26”车辆伤害事故是一起因事故车辆驾驶员违章作业造成的一般生产安全责任事故。
一、基本情况
(一)事故单位基本情况
吐鲁番市某旅游服务有限公司(统一社会信用代码916590402MA********):成立于2021年10月;企业类型:有限责任公司(自然人投资或控股);法定代表人:麻某,经营范围:许可项目为旅游业务;道路旅客运输经营。一般项目为旅行社服务网点旅游招徕、询问服务;旅游开发项目策划咨询;游览景区管理;会议及展览服务等。
(二)项目基本情况
1.涉事企业合同签订情况。吐鲁番市某旅游服务有限公司与相关单位签订租赁合同情况。2022年3月,吐鲁番市某旅游服务有限公司与吐鲁番市文物局签订租赁合同。
2.涉事企业安全协议签订情况。2026年4月吐鲁番市某旅游服务有限公司与高昌区文旅局签订《安全生产目标责任书》。2026年4月吐鲁番市某旅游服务有限公司与吐鲁番西域旅投有限公司签订《景区安全生产目标责任书》。
(三)事故发生前生产经营情况
吐鲁番市某旅游服务有限公司安全警示教育多以口头提醒、现场拍照形式开展,未建立书面会议记录,企业未能提供对应的培训台账、签到表、课件等培训档案资料;车辆管理实行专人专车模式,每日出车前驾驶员对机油、胎压、刹车片、安全带等项目开展自主检查,事故当日检查记录本未填写。
涉事企业于2026年收到2份整改通知书,均未按规定提供相应整改情况、报送纸质版整改报告,隐患整改工作未落实闭环。
(四)涉事企业劳务合同签订情况
涉事企业未与员工签订劳务合同。根据该企业提交的车队人员花名册,车队配备安全负责人1名、安全员1名,上述岗位均是驾驶员兼任;另配备专职驾驶员6名。
(五)行业部门安全监管情况
经人员询问及资料核查,千佛洞文物保护管理所于2026年对涉事企业开展安全生产检查,累计排查出4条安全隐患并下达整改通知书2份。
高昌区文化市场综合行政执法队于2026年4月2日对吐鲁番市某旅游服务有限公司开展行业安全检查,旅游景区行业检查指导情况登记表记录当日企业车辆处于检修,本次检查未发现安全隐患。
(六)气象实况情况
4月26日,事故发生地附近天气状况良好,无降水,温度32℃、湿度20%、气压、风速均正常,无恶劣天气现象发生。
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
2026年4月26日11时10分许,外某驾驶一辆载有4名乘客的全地形车,在吐鲁番市高昌区娱乐项目体验冲沙活动。
事发时,涉案全地形车从冲沙弧形车道左端起点起步,沿弧形坡面车道向右行驶,行驶至后段在失控点位因驾乘人员操作不当失去行驶控制,沿沙坡横向滑移,车辆右侧轮胎撞击沙层下方裸露基岩,车体受撞击发生翻滚数圈后,最终呈四轮朝上状态倾覆停放于地面。车辆主驾位防翻保护架与底盘连接部位断裂、车顶框架弯折变形,驾驶员外某受车体挤压被困车内。事故发生后,受伤人员被紧急送往医疗机构救治,外某经抢救无效死亡;涉事车辆后续起火燃烧,整车完全焚毁。
(二)事故应急救援情况
1.应急救援情况。事故发生后,现场人员率先发现车辆侧翻险情,随即通过对讲机紧急求救。接到呼叫后,项目其他工作人员驾驶车辆赶赴现场,参与救援的工作人员3人组织事故车辆上的两名男性游客,5人合力将呈四轮朝天状态的车辆强行掀翻约90度,成功将被挤压的驾驶员外某救出。在伤者被拖离车体后,涉事车辆突发大火并迅速蔓延。受伤人员被送往医疗机构救治,公安部门抵达现场后,划定现场保护范围。
2.善后处理情况。高昌区文化体育广播电视和旅游局组织吐鲁番市某旅游服务有限公司进行善后处理工作,并积极做好与死者家属协商善后事宜,家属均无异议,善后工作得到妥善处理。该起事故应急处置得当,未发生次生灾害,未扩大事故影响范围,事故发生后企业善后工作处理及时,未造成其他不良社会影响。
3.应急处置评估。事故发生后,区委、区政府高度重视,区应急局、文旅局、胜金乡人民政府部门接到报告后迅速赶赴现场,协调开展善后处置、事故调查等工作。此次应急处置响应及时、措施得当,未造成次生灾害及影响社会稳定的问题。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
(一)伤亡人员基本情况
事故造成1人死亡。
(二)直接经济损失情况
此次事故共造成直接经济损失****万元。
四、事故现场勘验和技术鉴定情况
(一)事故现场勘验情况
1.事故现场位于吐鲁番市高昌区胜金乡景区西侧500米处。现场GPS坐标:89.16788、42.98282,以现场为中心,东侧100米处为悬崖,悬崖下方为058县道通往木日吐克村方向公路;现场西侧为沙丘;南侧200米处为景区内部由西向东石子路;北侧为山体。
2.事故发生后现场仅剩一辆已完全烧毁车辆残骸,车辆车头朝北车尾朝南,车架呈右侧车身着地、左侧车身悬空,车辆残骸仅剩金属骨架,车辆附着物碳化严重,部分零部件烧蚀熔毁,车辆主驾驶上方车架可见多处断裂,车架前部、中部碳化程度重于后部,发动机舱、驾驶区域零部件熔融变形严重,无完整线束、管路残留,部分烧蚀残留物附着于车架底部及周边沙地。
五、事故原因和性质
(一)直接原因
死者外某安全意识淡薄,在驾驶全地形车在冲沙游乐项目场地高速冲上沙脊顶部再俯冲下坡时,因驾驶操作不当,车辆重心失衡导致车辆翻滚数圈后侧翻,造成外某被车体挤压致胸腹部损伤,是造成本起事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.吐鲁番市某旅游服务有限公司安全生产主体责任落实严重缺位,制度建设、人员培训、车辆管控、现场运营、应急保障等关键安全管理环节全面缺位;现场运营管理不规范,安全警示标识配备不足,安全风险辨识、防控机制完全失效;在车辆管理方面,未落实出车前安全技术检查,未依规明确车辆行驶路线,车辆动态管控不严。
2.吐鲁番市高昌区文化体育广播电视和旅游局隐患闭环治理存在漏洞。
(三)其他可能因素排除
调取资料核实,事发当日事故区域天气晴好,无降雨等降水天气,环境气温32℃、相对湿度20%,现场气压、风速指标均处于正常区间,未出现大风、沙尘等恶劣气象条件,气象因素排除。
(四)事故性质
经调查认定,吐鲁番市某旅游服务有限公司“4·26”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
六、事故发生单位及有关企业主要问题
吐鲁番市某旅游服务有限公司
吐鲁番市某旅游服务有限公司作为经营性沙漠冲沙项目经营主体,未严格落实安全生产主体责任,安全管理制度体系不完善、教育培训机制缺失、车辆运维管控失效、现场安全防护缺位,存在系统性安全管理漏洞,本质安全管理水平不满足冲沙体验项目经营要求,是事故发生的根本性企业管理原因。
1.安全管理制度与应急预案体系不健全。该企业未建立健全覆盖、规范化的安全生产管理制度体系,仅制定《驾驶员岗位安全操作责任制度》单项制度,制度体系不完善,无法覆盖车辆运维、现场管控、隐患排查、人员管理等全流程安全管理工作。同时应急预案体系建设滞后,仅编制专项应急救援预案,未制定综合应急预案及针对性现场处置方案,应急处置流程、应急响应机制不完善,难以有效应对突发安全事故处置需求,无法实现快速避险、科学施救、降低事故损失的管控目标。
2.安全教育培训制度落实缺位,从业人员岗位履职能力不足。企业未严格落实从业人员常态化安全生产教育培训制度,未按规定建立规范完整的安全生产教育培训台账档案,安全教育培训工作未有效落地。一线作业人员未接受系统化的岗位安全操作规程、驾驶路线风险辨识、突发险情预判及应急处置专项培训,岗位安全认知不足、风险辨识能力欠缺、应急处置技能薄弱,在复杂陡坡、弧形坡面等高风险作业工况下,无法规范、精准开展驾驶操作,处置突发险情能力不足,操作不当、险情处置失准等问题突出,为事故发生埋下重要人为安全隐患。
3.日常安全管理流于形式,现场风险管控失效。企业日常安全监督管理宽松软,对岗位安全管理制度执行情况监督检查不到位、隐患纠治不及时。一是个体防护管理不规范,经营场地未按标准足额配备安全头盔等劳动防护用品,从业人员长期存在未规范佩戴防护用具的违章行为,企业未及时制止、整改、管控,习惯性违章问题长期存在。二是车辆隐患排查治理不深入,日常车辆检查仅核查从业证件、车容车貌、基础机械部件等常规内容,未对车辆车架、ROPS防翻保护架等核心承重、安全防护结构开展深度排查,无法发现车辆结构性安全隐患。三是作业现场安全防护缺失,涉案冲沙项目地处开放式沙丘区域,地形起伏较大、坡面坡度陡峭,企业未在陡坡、弧形弯道等危险路段设置安全警示标识、限速提示及安全防护设施,且未配备专职安全管理人员开展现场巡查、安全监护和秩序管控,现场安全防控存在盲区。
4.车辆运维管理缺位,隐患车辆违规投入运营。经对涉案车辆残骸现场勘验,该车ROPS防翻保护架断裂、车顶框架弯折部位存在明显焊接加固痕迹。经查,企业同类型在用作业车辆普遍存在焊接、车架开裂等结构性隐患,凸显企业车辆安全管理制度落实不到位,未严格执行车辆日常维护保养、定期安全技术检测及隐患排查治理制度,对存在重大结构性安全缺陷的车辆,未依法采取停运检修、报废更新等隐患清零措施。
七、有关部门主要问题
吐鲁番市高昌区文化体育广播电视和旅游局
经核查,吐鲁番市高昌区文化体育广播电视和旅游局对涉事企业许可审查把关不严、监管核查研判不精准等问题,具体问题如下:
1.行政许可审查不严谨。许可事项核定错误,许可内容与企业申报及实际经营业态不符。区文旅局提交审核的《关于新增场所办理行政许可的请示报告》明确申报经营项目为全地形摩托车项目,违规核发经营范围为“沙漠车服务项目”的《新疆维吾尔自治区体育经营许可证》(证号:652101001),实际经营项目是全地形车。造成许可事项定性偏差、项目类别错批。依据现行国家标准,沙漠车、全地形车,分属两类不同车型,许可经营范围不能混同。
2.监管核查研判不精准。区文旅局未严格核查企业实际经营业态、车辆铭牌属性及安全运营条件,未及时发现并纠正企业以全地形车项目实质经营、挂靠沙漠车服务项目许可合规运营的违法违规问题。对企业实际经营的全地形车项目属性、许可匹配情况未甄别核实,监管精准性不足。
3.日常安全监管不深入。检查过程中未对企业车辆核心结构安全、维保落实情况、安全培训开展情况、场地防护设施配置等关键内容进行深度核查,未发现企业存在的安全管理漏洞,现场检查核查不全面、不深入,监管预警、风险排查作用未有效发挥。
八、对有关责任人员和责任单位的处理建议
(一)建议免予追究责任人员
外某(死者),男,45岁,系本次事故涉事全地形车驾驶员。在从事冲沙驾驶过程中,未严格遵守企业安全生产规章制度及岗位安全操作规程,驾驶操作处置不当,致使车辆在行驶过程中失控侧翻,是引发本次事故的直接原因,对事故发生负有直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条。鉴于外某已在本起事故中死亡,依据相关规定,建议免予追究其相关责任。
(二)对事故责任单位的处理建议
1.吐鲁番市某旅游服务有限公司,作为经营主体,未严格落实安全生产主体责任、安全管理制度体系不完善,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十一条第(一)(二)项。教育培训机制缺失、未组织安全培训、未建立培训档案,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第二十五条第二款、第九十七条第(三)(四)项。车辆运维管控失效,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十六条第二款。现场安全防护缺位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十五条、第四十五条。隐患排查治理流于形式,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第二十一条第(五)项,对事故的发生负有责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定,参照《新疆维吾尔自治区应急管理行政处罚裁量权基准》裁量细则95-B之规定,建议由高昌区应急管理局处以XX万元的行政处罚。
(三)对相关责任人员的处理建议
麻某某,群众,吐鲁番市某旅游服务有限公司法人。未依法履行安全生产管理职责,未落实安全生产教育培训,现场安全管理失控;其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,对本起事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,参照《新疆维吾尔自治区应急管理行政处罚裁量权基准》裁量细则94-A之规定,建议由高昌区应急管理局依法作出XX万元的行政处罚。
(四)对相关政府单位及监管人员的处理建议
1.吐鲁番市高昌区文化体育广播电视和旅游局作为属地体育文旅行业主管部门,监管核查研判不精准、日常检查不深入,问题隐患未闭环管理等问题。
建议:高昌区人民政府对高昌区文化体育广播电视和旅游局予以全区通报,并责令该局形成书面检讨报送事故调查组。
九、事故主要教训
1.企业主体责任悬空:吐鲁番市某旅游服务有限公司未落实安全生产主体责任,安全管理制度体系不完善,教育培训机制缺失,车辆运维管控失效,现场安全防护缺位,存在系统性安全管理漏洞。
2.监管存在盲区:吐鲁番市高昌区文化体育广播电视和旅游局监管核查研判不精准,日常安全检查不深入。
3.安全意识淡薄:驾驶员未严格遵守企业安全生产规章制度及岗位安全操作规程,心存侥幸;企业源头管理存在漏洞,忽视员工违章行为。
十、事故防范和整改措施
本次事故充分暴露出问题,为深刻汲取事故惨痛教训,举一反三,有效防范和遏制同类安全事故重复发生,结合事故实际,从企业主体、行业监管、全高昌区治理三个层面,提出以下建议措施:
(一)聚焦企业主体,从严落实安全生产主体责任。涉事企业及辖区同类旅游经营企业要坚决摒弃重经营、轻安全的错误思想,严格落实全员安全生产责任制,健全内部安全管理制度、岗位操作规程和风险管控机制,彻底整改口头化管理、台账不规范、资料不完善等问题。严格执行安全例会、日常隐患排查、车辆安全管理制度,常态化开展设备自查、定期维保检修工作,从源头防范设备类安全事故。规范开展岗前培训、在岗复训和应急演练,健全完善完整的培训档案资料,切实提升驾驶、安全管理、运营从业人员的风险辨识、规范操作和应急处置能力,全面筑牢企业安全生产第一道防线。
(二)聚焦行业监管,织密筑牢行业安全监管体系。高昌区文旅局要严格落实安全生产三管三必须要求,压紧压实行业监管责任,纠治监管宽松软、隐患整治不彻底等问题。严格落实日常检查、重点时节专项检查、隐患整改制度,健全隐患排查、登记建档、限期整改、复核销号的闭环管理机制,对企业安全制度不落实、教育培训缺失、隐患整改不力等违法违规行为从严查处,切实压实行业安全监管职责。
(三)聚焦高昌区治理,高位统筹守牢安全发展底线。高昌区委、区政府要切实提高政治站位,深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神,牢固树立人民至上、生命至上理念,坚守安全生产红线底线。以本次事故为深刻警示,严格落实党政同责、一岗双责,统筹兼顾发展与安全。在全区范围内举一反三开展安全生产专项整治,重点补齐文旅领域安全管理短板,健全风险预判防控、快速应急处置工作机制。开展安全宣传教育,健全风险分级管控和隐患排查治理长效机制,提升辖区安全生产综合治理能力,防范化解各类安全风险,维护辖区安全生产形势持续稳定。