安全生产

哈密市**建设工程有限公司“4·4”一般机械伤害事故调查报告

作者:     来源: 高昌区应急管理局     发布时间:2025-07-03     浏览次数:分享按钮

    2025年4月4日13时10分左右,吐鲁番市高昌区南部矿区(吐鲁番**石业有限公司矿区外西南侧1.5公里处),由哈密市**建设工程有限公司承包的托克逊**矿业有限公司矿山废料代加工现场发生一起机械伤害事故,造成1人死亡直接经济损失65万元。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》的规定,44日,经高昌区人民政府批准,成立了由高昌区人民政府分管副区长担任组长,区应急管理局、人社局、公安局、自然资源局、工会纪委监委等部门组成哈密市**建设工程有限公司4·4”一般机械伤害事故调查组(以下简称事故调查组),依法开展事故调查工作,并同步邀请区人民检察院派员参加

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析和综合研析,查明了事故发生经过,查清了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了事故处理和整改防范措施建议。

一、基本情况

(一)事故单位基本情况

1.哈密市**建设工程有限公司,成立于2019年07月16日,法定代表人:陈*红,统一社会信用代码:91652201MA78F2****,注册地址:新疆哈密市******号院****层左。经营范围:建筑工程;钢结构工程;土石方工程;道路桥梁工程;土木工程建设;机电设备安装工程;拆迁工程;建筑劳务分包;劳务服务;筛网、钢材、砂石料、建材销售;道路普通货物运输等。

2.托克逊**矿业有限公司,成立于2023年11月22日,法定代表人:刘*才,统一社会信用代码:91650422MAD3LF****,注册地址:新疆吐鲁番市托克逊县****项目第****单元**号。经营范围:一般项目:选矿;非金属矿及制品销售;矿物洗选加工;合成材料制造(不含危险化学品);金属基复合材料和陶瓷基复合材料销售;合成材料销售;建筑用钢筋产品销售;轻质建筑材料销售;建筑材料销售;金属材料销售;金属结构销售;成品油批发(不含危险化学品);煤炭及制品销售;机械设备租赁;租赁服务(不含许可类租赁服务);机械设备销售;体育用品及器材批发;体育用品设备出租。

3.吐鲁番**石业有限公司,成立于2018年11月21日,法定代表人*兴,统一社会信用代码:91650400MA785D****,注册地位于新疆吐鲁番市高昌区**区**路西侧**商业楼**号**号**层**号。经营范围包括一般项目:以自有资金从事投资活动;建筑装饰材料销售;建筑材料销售;建筑用石加工;货物进出口;技术进出口;机械设备租赁;建筑工程机械与设备租赁。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)许可项目:矿产资源(非煤矿山)开采。

(二)事故发生地点

吐鲁番市高昌区南部矿区吐鲁番**石业有限公司新疆吐鲁番高昌区南部大理岩饰面石材矿采矿区范围外西南侧1.5公里处,属于吐鲁番市**石业有限公司临时施工及堆放料场用地。

(三)合同签订情况

1.《石灰石代加工合同》(哈密市**建设工程有限公司于2024年4月19日与托克逊**矿业有限公司签订),合同期限为3年整,自2024年4月19日起至2027年4月18日止。

合同约定托克逊**矿业有限公司负责提供原矿石、施工场地、临舍搭建以及与当地政府和邻居协调关系;哈密市**建设工程有限公司负责提供生产设备、设备用油料、生产人员以及易损件,给托克逊**矿业有限公司生产出矿石产品,其他一律规定由托克逊**矿业有限公司负责提供(施工场地、环保设备等)。

2.《矿山废料购销合同》(托克逊**矿业有限公司于2024年4月21日与吐鲁番**石业有限公司签订),合同期限为2年整,自2024年4月21日起至2026年4月20日止。

合同约定:吐鲁番**石业有限公司负责提供矿山废料,指定废料加工地点,位于吐鲁番市高昌区南部矿区吐鲁番**石业有限公司新疆吐鲁番高昌区南部大理岩饰面石材矿采矿区范围外西南侧1.5公里处;托克逊**矿业有限公司负责自主加工销售,严格按照有关部门要求开展废料加工现场作业,并向保险公司为全体员工投保意外保险,并自行承担吐鲁番**石业有限公司供给区域内的安全责任风险。

(三)事故相关单位安全管理情况

事故调查组现场调查和调阅相关公司安全管理档案具体情况如下:

1.哈密市**建设工程有限公司,现场员工共4人,未购买意外保险,无相关安全管理资料。

2.托克逊**矿业有限公司,无相关安全管理资料。

3.吐鲁番**石业有限公司,建立安全生产规章制度、安全操作规程、安全生产责任制,有开展本单位的安全生产教育培训、安全隐患排查治理工作的相关材料,但无督促指导承包单位履行安全管理职责记录。

)相关部门行政审批及履职情况

1.临时用地办理情况。2022年5月24日,吐鲁番市自然资源局高昌区分局根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国土地管理法》等有关法律法规规定,与吐鲁番**石业有限公司签订《临时用地使用合同》,约定在南部石材矿区申请临时用地共涉及2宗地,第一宗地位于高昌区南部大理岩饰面石材矿(Ⅵ-2区)东北角500米处(中心点坐标东经89°7′52″、北纬42°8′23″),第二宗地位于高昌区南部大理岩饰面石材矿(Ⅵ-2区)东侧1200米处(中心点坐标东经89°8′40″、北纬42°7′41″),申请面积1.1778公顷,建设用地为0.0834公顷、未利用地为1.0944公顷,用途为临时施工及堆放材料用地,申请期限为12个月(自2022年5月24日至2023年5月24日),并出具了《关于同意吐鲁番**石业有限公司临时用地的批复》(高区自然资临〔2022〕5-1号)。

2.相关部门履职情况。2024年5月29,吐鲁番市自然资源局高昌区分局安排两名执法人员对吐鲁番**石业有限责任公司临时用地期限到期未办理延续手续情况下发了《责令停止违法行为通知书》,要求吐鲁番市**石业有限责任公司立即停止违法行为,听候处理。至事故发生,吐鲁番市自然资源局高昌区分局未及时采取措施制止吐鲁番**石业有限责任公司违规占用土地行为。

)公安刑侦部门尸检情况

2025年4月4日,《法医学尸体检验鉴定意见书》((高区)公(刑技)鉴(尸检)字〔2025〕38号),“根据尸检情况结合现场勘察综合分析死亡原因:死者鼻腔见血凝块形成,伴散在脑组织溢出,头颅及颅面部整体变形呈“腰果”样改变,右颞区、右耳及右侧眼眶整体凹陷变形,并触及右侧眶骨、颞骨及枕骨凹陷行骨折,左耳上2㎝处见横向开放性创口,探及深达硬脑膜及骨折碎片,伴散在脑组织溢出;综上所述分析其死亡原因系开放性颅脑损伤导致死亡。分析意见:死者陈*新符合开放性颅脑损伤导致死亡。”

事故现场勘查情况

1.事故现场位于吐鲁番**石业有限公司新疆吐鲁番高昌区南部大理岩饰面石材矿采矿区范围外西南侧1.5公里处。现场整体方位图见图一。

(图一)

2.事故现场为一套石块一级破碎、石块二级破、成品筛分、皮带输送代加工破碎生产线,事故破碎设备名称:反击式破碎机,规格型号为:1500㗼/font>2000,大进料粒度:350㎜,生产量:200~320吨/小时,出厂编号:201610182,出厂日期:2016年10月。详细见图二。

(图二)

3.现场勘验,石块加工破碎生产线主体钢结构框架北侧明显见一搁置红色安全帽,检维修废石清理作业在反击式破碎机机舱内进行,并明显见一六角式钢质撬棍。详细见图三。

(图三)

二、事故发生经过及应急救援情况

(一)事故发生经过

2025年4月4日8时33分许,哈密市**建设工程有限公司石材破碎项目现场负责人陈*新组织维修工陈*石材破碎加工生产线开展检维修工作。11时50分许,陈*新和陈*开始对反击式破碎机上舱口堆积石材进行清理。12时08分许,陈*新发现反击式破碎机舱内仍有一块卡石,之后从反击式破碎机下舱口顺着皮带运输机下部钻进反击式破碎机舱内采用半坐式姿势开始用钢质撬棍撬取被卡住的石材,此时陈*准备爬到反击式破碎机观望口接石材。12时15分许,陈*还未走到反击式破碎机观望口处,石材就被撬取了出来,陈*随即跳至地面,站在皮带运输机下方向上观望,发现现场负责人陈*新头颅被反击式破碎机缓冲转动的滚轮夹住。随后陈*立即向周边矿山、119、120急救等部门求救。16时23分许,消防救援大队及医院救护人员同时赶赴现场,消防救援人员第一时间将陈*新救出。16时48分,经现场医院救护人员确认陈*新死亡。

(二)应急处置情况

现场维修工陈*发现*(死者)受伤立即向周边矿山寻求救援,同时向119、120求救。周边矿山携带救援器材以及救援医药等救援装备后赶赴事发现场,开始对受困人员施救。高昌区消防救援大队到场后现场将受困人员从反击式破碎机舱内救出,高昌区医院救护人员立即进行抢救,后经抢救无效死亡。区应急管理局接到事故报告后第一时间向区人民政府进行报告,由区人民政府分管领导带领区应急管理局和吐鲁番市自然资源局高昌区分局迅速赶赴事故现场,对事故现场进行控制,开展事故的相关调查工作,并要求事故发生单位立即停止作业,采取措施封闭事故区域,撤出工作人员,防止次生事故的发生。事故发生后,区委、区政府高度重视,党政主要领导对事故调查和事故善后工作做出部署和安排,并于当日成立以区政府分管领导为组长的事故调查组和善后处理组,依法开展事故调查工作。

(三)应急救援评估

事故发生后哈密市**建设工程有限公司现场人员第一时间寻求周边矿山力量组织施救,及时将事故情况向政府有关部门报告。

接到事故报告后,区委、区人民政府高度重视,相关部门行动迅速、分工协作、科学处置,死者家属得到稳妥有效安抚,事故现场管控有力,善后处置工作依法依规按政策程序开展,事故相关单位积极与死者家属协商善后赔偿事宜,并就赔偿事宜协商达成一致意见,整个事故应急处置过程未发生次生、衍生事件,舆情和社会面平稳。

三、人员伤亡和直接经济损失、善后处理情况

(一)伤亡人员基本情况

事故造成1人死亡

*新(死者),男,汉族,身份证号:652324********0994,户籍地址:新疆维吾尔自治区昌吉回族自治州******村附三村**-*,生前系哈密市**建设工程有限公司石材破碎项目现场负责人(实际控制人)。

(二)直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失65万元。(死亡赔偿金、受伤人员医疗费及其他费用)

(三)善后处理情况

依据《中华人民共和国劳动法》⠼/span>《国务院关于进一步加强公司安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)《工伤保险条例》、最高人民法院《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规,成立了善后处理工作组,做好死者家属的接待、安抚工作。经过善后处理工作组协调,事故相关单位积极同死者家属沟通,共同签订赔偿协议,家属均无异议,善后工作得到妥善处理。

四、事故原因和性质

(一)直接原因

*新(死者)安全意识淡薄,未遵守安全操作规程违规作业在未确保安全的情况下进入反击式破碎机内舱冒险作业,被反击式破碎机缓冲转动的滚轮夹于反推板之间,是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.哈密市**建设工程有限公司,作为承包单位,安全生产管理机构不健全,安全操作规程不完善检维修作业的组织安排协调不到位,对职工的安全意识、事故的防范及违章作业可能导致的严重后果等的教育培训不到位,导致岗位人员安全意识淡薄、违章操作,现场安全管理工作存在严重漏洞。

2.托克逊**矿业有限公司,作为项目分包单位,未能严格审核把关承包单位及作业人员资质,未与承包单位签订安全生产管理协议,未能督促承包单位履职尽责,检修现场安全监管失管漏控。

3.吐鲁番**石业有限公司,作为临时用地发包单位,未有效落实企业安全生产主体责任,未与承包单位签订专门的安全生产管理协议,未能正确统一协调、管理本单位与承包单位的安全管理职责。

(三)事故性质

经事故调查组认定,哈密市**建设工程有限公司4·4”一般机械伤害事故,是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理建议

免予追究责任人员

*新,哈密市**建设工程有限公司实际控制人。作为公司石材代加工破碎项目现场负责人,对现场的安全意识、事故防范及反“三违行为”教育培训不到位不深刻,在未确保安全的情况下,违规进入反击式破碎机内舱冒险作业,导致头颅被反击式破碎机缓冲转动的滚轮夹于反推板之间,对事故发生负有领导责任。鉴于其已死亡,建议免予追究其相关责任。

)对事故责任单位的处理建议

1.哈密市**建设工程有限公司,未严格落实安全生产主体责任,安全管理制度不健全,对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识、管理缺位,对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条结合《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》6.5.1.2条建议区应急管理局对哈密市**建设工程有限公司依法作出50万元(伍拾万元整)的行政处罚。

2.托克逊**矿业有限公司,未能严格审核把关承包单位及作业人员资质,未与承包单位签订安全生产管理协议,未能督促承包单位履职尽责,对承包单位的安全生产工作统一协调、管理,定期进行安全检查,检修现场安全监管失管漏控,对承包单位管理失管,对事故的发生负有监督管理责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款结合《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量标准》第51.5.2建议由高昌区应急管理局托克逊**矿业有限公司依法作出3万元(万元整)的行政处罚。

3.吐鲁番**石业有限公司,作为临时用地发包单位,未有效落实企业安全生产主体责任,未与承包单位签订专门的安全生产管理协议,未能正确统一协调、管理本单位与承包单位的安全管理职责,对承包单位管理失管,对事故的发生负有监督管理责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款结合《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量标准》第51.5.2建议由高昌区应急管理局吐鲁番**石业有限公司依法作出1万元(万元整)的行政处罚。同时,建议由吐鲁番市自然资源局高昌区分局依据相关法律法规对其有关临时用地许可手续到期后,未经行政主管部门批准占用临时用地违法行进行调查处理,将处理结果报事故调查组。

)对相关责任人的处理建议

1.陈*红,作为哈密市**建设工程有限公司法定代表人,未履行安全管理工作职责,没有及时组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程,没有督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有领导责任,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条根据《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量标准》第2.5建议由高昌区应急管理局处陈*红上一年年收入40%的罚款

2.刘*才,作为托克逊**矿业有限公司法定代表人未有效履行对承包单位安全生产工作统一协调管理,未有效组织落实项目发包单位安全生产管理职责,没有督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患,对事故发生负有管理责任违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款结合《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量标准》第51.5.2建议由高昌区应急管理局处以*罚款人民币9000元(玖仟元整)的行政处罚。

3.程*兵,作为吐鲁番**石业有限公司现场负责人,未有效履行对承包单位安全生产工作统一协调管理安全生产责任履职不到位、安全生产工作领导不力,对事故发生负有管理责任违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款结合《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量标准》第51.5.2建议由高昌区应急管理局处以*罚款人民币5000元(伍仟元整)的行政处罚。

对相关政府单位的处理建议

鲁番市自然资源局高昌区分局南部矿区临时用地许可审批及监督管理尚未全覆盖,事中事后监管没有形成合力,未对吐鲁番**石业有限公司临时用地到期未延期状态进行跟踪落实,未进行动态监管和现场监督检查,按照《中共中央、国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(中发〔2016〕32号)有关规定,建议由高昌区人民政府对吐鲁番市自然资源局高昌区分局全区进行通报,责令吐鲁番市自然资源局高昌区分局向区人民政府作出书面检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强和改进安全生产工作。

六、事故主要教训

(一)学习贯彻习近平总书记重要讲话重要指示批示精神不到位,统筹发展和安全不到位。该起事故暴露出企业深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神,全面贯彻落实国家、自治区、市、区关于安全生产的一系列重要决策和工作部署仍不到位,深入实施安全生产治本攻坚三年行动不彻底,统筹发展和安全不到位,汲取事故教训不深刻,落实风险分级管控、隐患排查治理双重预防工作在落实上还有差距,开展问题隐患排查整治工作仍存在不认真不扎实的问题。

(二)哈密市**建设工程有限公司应从本次事故中深刻汲取教训,认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》、安全生产事故隐患排查治理暂行规定》、《生产经营单位安全培训规定等法律法规,进一步提高安全生产意识,将安全生产工作摆在重要位置,加强对从业人员的安全生产教育和培训工作,确保所有作业人员熟悉并掌握工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施,对依需经批准的经营项目,严格履行工程施工许可以及专业承包资质手续,防止类似事故的发生。

吐鲁番**石业有限公司、托克逊**矿业有限公司认真吸取此次事故教训,要强化企业安全生产主体责任,要对承包单位的安全生产进行统一协调管理进一步完善安全管理制度,完善与承包单位签订的安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责,严格落实安全生产考核机制,对承包单位不定期进行安全生产考核,不定期开展安全风险风级研判,不定期实施安全隐患排查整治,杜绝类似事故再次发生。

七、事故防范措施建议

针对事故暴露的问题,为深刻吸取事故教训,举一反三,有效防范和坚决遏制类似事故发生,提出以下建议措施。

提高政治站位,树牢安全发展理念。哈密市**建设工程有限公司要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神,保证安全生产投入,认真开展安全风险辨识和隐患排查治理,严格实施安全教育和培训计划,坚决杜绝违章操作以及冒险作业“三违”行为确保从业人员熟悉作业场所、工作岗位的安全风险,掌握本岗位安全生产知识技能和应急排险措施。

)强化安全管理,落实安全主体责任吐鲁番**石业有限公司、托克逊**矿业有限公司要牢固树立人民至上、生命至上理念,深刻吸取事故教训举一反三,专题召开安全生产专题警示教育会,落实安全生产主体责任,督促施工单位建立健全并落实全员安全生产责任制,遵守安全生产规章制度、作业规程和操作规程,严格项目运营单位的安全生产进行统一协调管理,杜绝此类事故的再次发生。

(三)切实加强安全生产监管责任的落实。吐鲁番市自然资源局高昌区分局要认真吸取此次事故教训,进一步提升监管能力,切实落实临时用地审批监管职责,深入查找本行业本领域安全生产方面的薄弱环节,完善制度措施,有针对性地解决问题,持续深入开展安全生产隐患排查治理工作强化执法打击力度,对各类违法违规行为露头就打,确保隐患消灭在萌芽状态。

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