2024年8月9日23点50分左右,吐鲁番市高昌区三堡乡芒硝湖吐鲁番**制盐有限公司矿区外运输道路发生一起触电事故,造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》的规定,8月11日,经高昌区人民政府批准,成立了由高昌区人民政府分管副区长担任组长,区应急管理局、人社局、公安局、工会、纪委监委等部门组成的克拉玛依市**商贸有限公司“8·9”一般触电事故调查组(以下简称“8·9”触电事故调查组),依法开展事故调查工作,并邀请区人民检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求,通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析和综合研判,查明了事故发生经过,查清了事故原因,认定了事故性质和责任,提出了事故处理和整改防范措施建议。
一、基本情况
(一)事故相关单位
克拉玛依市**商贸有限公司,法定代表人:张*宝,公司类型:有限责任公司(自然人独资),注册地址:新疆克拉玛依市**区**大道2**号2-**号,注册资本:100万(元)整人民币,经营范围:道路货物运输,机械设备、五金产品、电子产品、化工产品、建材、矿产品、食品销售,采盐、石灰石、石膏开采。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
吐鲁番**制盐有限公司,法定代表人:阿***江·肉孜,公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股),注册地址:新疆吐鲁番市高昌区**区**镇(**社区)3*-6**,注册资本:900万(元)整人民币,经营范围:盐生产,销售。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)
(二)事故地点
吐鲁番市高昌区三堡乡芒硝湖吐鲁番**制盐有限公司**湖盐矿矿区外部运输路边地磅房。
(三)合同签订情况
1.克拉玛依市**商贸有限公司
克拉玛依市**商贸有限公司(乙方)承包吐鲁番**制盐有限公司(甲方)**湖盐矿采矿权范围内原盐开采以及原盐运输工程。开采合同期限为2020年5月21日起至2030年4月20日止,合同约定事项范围包含盐池修建、原盐开采、原盐运输。
2.吐鲁番**制盐有限公司
吐鲁番**制盐有限公司(甲方)将**湖盐矿采矿权范围内的原盐资源盐池修建、原盐开采、原盐运输承包给克拉玛依市**商贸有限公司(乙方)。矿山安全生产许可证号为(吐)FM安许证字〔2019〕3*号,有效期为2019年12月22日至2022年12月21日,吐鲁番**盐有限公司自安全生产许可证到期后,未办理安全生产许可证延续手续,停止原盐开采至今,矿区原生产的部分原盐由克拉玛依市**商贸有限公司(乙方)不定期向外运输。
(四)事故现场勘查情况
1.事故现场位于吐鲁番**制盐有限公司东侧大门约200米处地磅房。板房建筑尺寸长:846㎝,宽:276㎝,高:265㎝,建筑体积:62m³。(图一)
(图一)
2.事发现场环境:2024年8月6日15时30分,吐鲁番市高昌区减灾委员会办公室与吐鲁番市高昌区应急救援指挥中心联合发布预警通知(应急预警〔2024〕59号)。根据吐鲁番市高昌区气象局天气信息快报(第37号)显示,7日08时至8日08时,受冷空气影响,高昌区出现大风、降雨天气。降水实况:高昌区辖区内共22个站出现有量降水,其中三堡乡(7.7mm)、艾丁湖景区9.2mm)。地磅房受降雨影响,顶部凹凸不平造成雨水淤积(图二)
(图二)
3.现场线路敷设:现场勘验,磅房用电线为从磅房西侧约200米处变压器下方一配电箱引出的临时使用线路,线路顺地面敷设进入磅房南侧,直接从地面牵引至磅房顶端,线缆型号为双股铝制芯线缆(规格:2㗼/font>10㎜²)。磅房顶端局部线路破损,房顶凹凸不平,降雨后存有积水,整体线路前端及末端均未安装漏电保护器。(详见图三)
(图三)
二、事故发生经过及应急救援情况
(一)事故发生经过
2024年8月9日上午,克拉玛依市**商贸有限公司主要负责人张**电话通知过磅员艾**尔·热西提,卡车司机程**、王**(死者)三人晚上前往吐鲁番**制盐有限公司**湖拉盐。22时左右,三人到达吐鲁番**制盐有限公司**湖盐矿。23时左右,司机王**(死者)驾驶满载原盐的半挂车豫NW71**(豫NAE**挂)驶离原盐堆放场,前往过磅房实施计量称重。23时10分左右,王**(死者)到达过磅房,将半挂车在地磅上部停稳后,随即前往地磅房开票。过磅员艾**尔·热西提计数并开具过磅单(一式三联),王**(死者)取上磅单,在离开地磅房出门时触电,倒在地磅房门口。过磅员艾**尔·热西提听到门外有动静,从地磅房出来,发现王**(死者)躺在地磅房外,感到事情不对,随即一边电话向克拉玛依市**商贸有限公司主要负责人张**汇报,一边向后方半挂车司机程**增援求助。半挂车司机程**赶到磅房后,过磅员艾**尔·热西提和半挂车司机程**两人一同将王**(死者)送往高昌区人民医院。23时55分左右抵达高昌区人民医院,经高昌区人民医院抢救无效于8月10日凌晨4时06分左右宣布死亡。
(二)应急处置情况
现场应急处置情况。现场过磅员艾**尔·热西提发现王**(死者)触电后立即向克拉玛依市**商贸有限公司主要负责人张**进行了电话汇报并将现场电源进行断电处理,与半挂车司机程**两人将王***(死者)送往高昌区人民医院进行抢救。
期间,艾**尔·热西提将情况向克拉玛依市**商贸有限公司主要负责人张**进行了电话汇报,主要负责人张**将事故发生情况向高昌区公安局进行了电话报告,高昌区应急管理局接到公安局110指挥中心报告后,立即赶赴现场对事故信息核查,并向区委、区政府进行报告,区委、区政府高度重视,成立了以区政府分管领导为组长的事故调查组和善后处理组,依法开展了事故调查工作。
(三)应急救援评估
事故发生后克拉玛依市**商贸有限公司现场人员第一时间将现场电源进行断电处理,及时将伤者送到高昌区人民医院。接到事故报告后,区委、区人民政府高度重视,组织相关部门迅速行动,展开事故调查工作。事故现场管控有力,善后处置工作依法依规按政策程序开展,死者家属得到稳妥有效安抚,该公司积极与死者家属协商善后赔偿事宜,并就赔偿事宜协商达成一致意见,整个事故应急处置过程未发生次生、衍生事件,舆情和社会面平稳。
三、人员伤亡和直接经济损失、善后处理情况
(一)伤亡人员基本情况
事故造成1人死亡。
王**(死者),男,汉族,住址:新疆博乐市阿热勒托海牧场**村**组**号,生前系克拉玛依市**商贸有限公司临时雇佣驾驶员。
(二)直接经济损失情况
此次事故共造成直接经济损失120万元。(死亡赔偿金、受伤人员医疗费及其他费用)。
(三)善后处理情况
依据《中华人民共和国劳动法》《国务院关于进一步加强公司安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)、《工伤保险条例》、最高人民法院《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规,成立了善后处理工作组,做好死者家属的接待、安抚工作。经过善后处理工作组协调,双方签订赔偿协议,家属均无异议,善后工作得到妥善处理。
四、事故原因和性质
(一)直接原因
克拉玛依市**商贸有限公司,地磅房顶部线路损坏,地磅房金属壳体与漏电线路直接接触使地磅房整体带电,导致王**(死者)触电是导致事故发生的直接原因。
(二)间接原因
1.克拉玛依市**商贸有限公司,作为承包单位,主体责任履职不力,安全生产管理机构不健全,未依法取得非煤矿山安全生产许可证,不具备矿山工程施工总承包以及相关的专业承包资质,违规建设地磅房,对供电线路未开展针对性隐患排查治理,未能及时发现并消除地磅房顶端漏电线路风险隐患,从业人员安全意识淡薄,是导致此次触电事故发生的间接原因之一。
2.吐鲁番**制盐有限公司,作为发包单位,对长期停产停建矿山疏于管理,未建立统一安全管理体系,未发挥安全生产统一协调、管理主体责任,未发现克拉玛依市**商贸有限公司违规建设地磅房的行为,未严格审查克拉玛依市华鲁商贸有限公司的非煤矿山安全生产许可证和相应资质,将外包工程发包给不具备安全生产许可证和相应资质的克拉玛依市**商贸有限公司,是导致此次触电事故发生的间接原因之二。
(三)事故性质
经事故调查组认定,克拉玛依市**商贸有限公司“8·9”触电事故,是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及人员的处理建议
(一)对事故责任单位的处理建议
1.克拉玛依市**商贸有限公司。未依法取得非煤矿山安全生产许可证和相应等级的施工资质,不具备矿山工程施工总承包以及相关的专业承包资质,对供电线路未开展针对性隐患排查治理,违规建设临时地磅房并未能及时发现并消除地磅房顶端漏电线路风险隐患,未妥善开展全员安全生产教育培训,未建立健全安全生产管理机构,对事故发生负有直接责任;违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十九条[《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第十九条:承包单位应当依法取得非煤矿山安全生产许可证和相应等级的施工资质,并在其资质范围内承包工程。
承包金属非金属矿山建设和闭坑工程的资质等级,应当符合《建筑业企业资质等级标准》的规定。]、《中华人民共和国安全生产法》第二十四条、第二十六条、第二十八条、第四十六条[《中华人民共和国安全生产法》第二十四条:矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。前款规定以外的其他生产经营单位,从业人员超过一百人的,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;从业人员在一百人以下的,应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。
第二十六条:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当恪尽职守,依法履行职责。
第二十八条:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。
第四十六条:生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。];依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项[《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。]、中华人民共和国应急管理部令第14号《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款[中华人民共和国应急管理部令第14号《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二款:事故发生单位对一般事故负有责任的,依照下列规定处以罚款:(二)造成1人死亡,或者3人以上6人以下重伤,或者300万元以上500万元以下直接经济损失的,处50万元以上70万元以下的罚款。];建议区应急管理局对克拉玛依市**商贸有限公司依法作出50万元(伍拾万元整)的行政处罚。
2.吐鲁番**制盐有限公司。未严格审查克拉玛依市**商贸有限公司的非煤矿山安全生产许可证和相应资质,擅自将外包工程发包给不具备安全生产许可证和相应资质的克拉玛依市**商贸有限公司,未建立统一安全管理体系,未发挥安全生产统一协调、管理主体责任,在定期检查、发现问题、督促整改方面落实不力,对违规建设地磅房行为不制止,对事故发生负有连带责任。违反了《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第七条[《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》第七条:发包单位应当审查承包单位的非煤矿山安全生产许可证和相应资质,不得将外包工程发包给不具备安全生产许可证和相应资质的承包单位。];依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条[《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条:生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人的,责令限期改正,没收违法所得;违法所得十万元以上的,并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款;没有违法所得或者违法所得不足十万元的,单处或者并处十万元以上二十万元以下的罚款。];建议区应急管理局对吐鲁番**制盐有限公司依法作出19万元(壹拾玖万元整)的行政处罚。
(二)对相关责任人的处理建议
张**,克拉玛依市**商贸有限公司法人。作为公司安全生产主要负责人,未履行安全管理工作职责,对职工的安全意识、事故防范及反“三违行为”教育培训不到位不深刻,未及时督促并检查本单位的安全生产工作,及时消除地磅房违规架线生产安全事故隐患,对事故发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条[《中华人民共和国安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立健全并落实本单位全员安全生产责任制,加强安全生产标准化建设;(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(三)组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;(四)保证本单位安全生产投入的有效实施;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;(六)组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案;(七)及时、如实报告生产安全事故。];依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款[《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款:生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责,导致发生生产安全事故的,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:(一)发生一般事故的,处上一年年收入百分之四十的罚款。];建议高昌区应急管理局对张**作出处上一年年收入40%的罚款。
六、事故主要教训
(一)学习贯彻习近平总书记重要论述和重要指示批示精神不到位,统筹发展和安全不到位。该起事故暴露出企业深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神,全面贯彻落实国家、自治区、市、区关于安全生产的一系列重要决策和工作部署仍不到位,统筹发展和安全不到位,汲取事故教训不深刻,落实风险分级管控、隐患排查治理双重预防工作在落实上还有差距,开展问题隐患排查整治工作仍存在不认真不扎实的问题。
(二)克拉玛依市**商贸有限公司应从本次事故中深刻汲取教训,认真学习贯彻《中华人民共和国安全生产法》《非煤矿山外包工程安全管理暂行办法》等法律法规,进一步增强安全生产意识,将安全生产工作摆在重要位置,加强对从业人员的安全生产教育和培训工作,确保所有作业人员熟悉并掌握工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急措施,对依需经批准的经营项目,严格履行工程施工许可以及专业承包资质手续,防止类似事故的发生。
(三)吐鲁番**制盐有限公司应认真吸取此次事故教训,要强化企业安全生产主体责任,要对项目运营单位的安全生产进行统一协调管理,进一步完善安全管理制度,完善与承包单位签订的安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责,严格落实安全生产考核机制,对运营单位不定期进行安全生产考核,杜绝类似事故再次发生。
七、事故防范措施建议
针对事故暴露的问题,为深刻吸取事故教训,举一反三,有效防范和坚决遏制类似事故发生,提出以下建议措施。
(一)提高政治站位,树牢安全发展理念。克拉玛依市**商贸有限公司要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神,保证安全生产投入,要认真开展安全风险辨识和隐患排查治理,坚决杜绝违规建设以及违规架线行为,完善和落实重在“从根本上消除事故隐患”的责任链条,切实做到安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援等方面隐患整改“五落实”。
(二)强化安全管理,落实安全主体责任。吐鲁番**制盐有限公司要牢固树立人民至上、生命至上理念,深刻吸取事故教训举一反三,专题召开安全生产专题警示教育会,落实安全生产主体责任,建立健全安全生产各项规章制度,严格非煤矿山外包工程安全生产许可证以及相应资质审查,严格执行安全生产规程规范要求,杜绝此类事故的再次发生。