2024年4月8日11时许，吐鲁番市某建材制造有限公司在生产过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》的规定，4月8日，经高昌区人民政府批准，成立了由高昌区人民政府分管副区长担任组长，由区应急管理局、人社局、公安局、工会等部门和新城片区管理委员会委员组成的吐鲁番市某建材制造有限公司“4·8”机械伤害事故调查组，依法开展事故调查工作，同时邀请区检察院、纪委监委派员参加了事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则和“四不放过”要求，通过现场勘验、询问谈话、调查取证、技术分析和综合研判，查明了事故发生经过，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了事故处理和整改防范措施建议。

事故调查组认定，吐鲁番市某建材制造有限公司“4·8”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）事故发生单位

吐鲁番市某建材制造有限公司，公司类型：有限责任公司（自然人独资），注册地址：新疆吐鲁番市高昌区亚尔乡政府吕宗村一队一组；统一社会信用代码：91650402062080026D；注册资本：50万元整；经营范围：砖瓦用粘土露天开采；红砖制造及销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）；法人代表：余某。

（二）事故地点

新疆吐鲁番市高昌区新城片区管委会吕宗村一队一组吐鲁番市某建材制造有限公司摆渡车间砖坯窑车调运区内。

（三）项目情况

1.地理位置及周边环境。吐鲁番市某建材制造有限公司位于新疆吐鲁番市高昌区新城片区管委会吕宗村1队，厂区周边设置以围墙为界，厂区周围设置1米高围墙，四周为葡萄干晾房、葡萄地与荒废地。

2.平面布置及功能分区。总用地面积43300㎡，总建筑面积5000㎡。总体平面布置按照功能划分为生产区、储存区、办公生活区。生产区：生产区位于厂区东面，建设隧道窑1座（包括制坯车间、存坯区、烘干道、焙烧道、卸车道、摆渡车间）、配电室、机修间以及配套的设备设施。储存区：储存区位于砖窑的西侧，主要用于成品和原料的存储。办公生活区：办公生活区位于厂区北侧，建设1栋单层办公室及员工宿舍。

3.主要生产装置（设备、设施）。发生事故生产线主要生产设备有：液压顶车机2台、出口拉引机1台、回车牵引机2台、摆渡车2台、窑车120台。

4.生产工艺流程。

1.3.4-工艺流程图

（四）事故单位安全管理情况

经现场调查和调阅公司相关安全管理档案，该公司安全管理不到位，具体情况如下：

1.安全培训教育不到位。经查，该公司未建立安全生产教育和培训档案，新工人入厂全部是口头培训，无任何培训记录，未如实记录安全生产教育和培训时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。

2.日常隐患排查走形式。经查，该公司只有排查隐患的情况，无整改落实情况的记录；未将事故隐患排查治理情况如实记录，且未向从业人员通报。

3.重要岗位操作规程缺失。查阅该公司岗位操作规程，引发事故的窑车液压顶车器和电动牵引机地爬车均无操作规程。

4.公司在较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上未设置明显的安全警示标志。

（五）事故有关人员情况

余某，男，住址：福建省福清市龙田镇，系吐鲁番市某建材制造有限公司法定代表人。

何某，男，住址：四川省岳池市苟角镇，系吐鲁番市某建材制造有限公司工人。

何某某，男，住址：四川省岳池县苟角镇，系吐鲁番市某建材制造有限公司工人。

彭某，男，住址：四川省广安市广安区代市镇，系吐鲁番市某建材制造有限公司工人。

韦某（死者），女，住址：贵州省贵阳市，系吐鲁番市某建材制造有限公司工人。

（六）事故现场勘查情况

1.事故现场位于吐鲁番市某建材制造有限公司摆渡车间砖坯窑车调运区内，共4排窑车轨道，布置方向由东至西，轨道槽长96米，宽2米，窑车运输方向由北至南，窑车长4米、宽4米、距离地面1.3米、砖坯高1.6米，窑车载重约40吨。

2.轨道槽内壁两边也设有轨道，是用于地爬车滑动的。地爬车是以电机为动力，利用钢丝绳牵引在槽内滑行，地爬车两头各设有一个构件，通过翘起构件卡住窑车底部，经按动遥控开关后，滑行的地爬车就可以带动窑车移动。

3.事故发生地点在由东至西第二排轨道槽靠北边第4、第5台窑车之间（每台窑车无编号）。

4.砖坯轨道窑车行驶两侧没有防护栏，地爬车无安全操作规程。

二、事故发生经过及应急救援情况

（一）事故发生经过

1.2024年4月8日8点，吐鲁番市某建材制造有限公司窑车操作工韦某（死者）正常上白班后，在摆渡车间砖坯窑车调运区内从事窑车推入砖窑工作。（白班时间为早上8时到晚上8时|20时）。工作至11时15分许，韦某在由东至西第二排轨道槽靠北边两台窑车之间操作第四台窑车时，由于操作遥控开关失误，被地爬车顶过来的第四台窑车夹在前方窑车之间。11时18分许，正在维修码坯机的何某与何某某听到喊叫声后，发现窑车操作工韦某被窑车挤压，随后立即跑过去施救，利用撬棍撬开夹住韦某的前后窑车，将夹在两台窑车中间的韦某抱出来。之后，韦某向其丈夫何某诉说其身体不适，腰部伴有疼痛感，于是计划返回宿舍向负责人汇报并前往医院检查。11时50分许，何某驾驶电动三轮车承载当事人韦某返回生活区。11时55分许，公司主要负责人余某安排车辆将受伤人员韦某送往高昌区人民医院治疗，经抢救无效于15时死亡。

（二）应急处置情况

1.现场应急处置情况。何某和何某某发现韦某（死者）被两节窑车夹住后，立即撬开夹住韦某的前后窑车，窑车撑开后何某将夹在两辆窑车中间的韦某（死者）抱出来。韦某（死者）腹部被夹伤后因没外伤以为没有大碍，自行回到宿舍。约半小时后韦某（死者）感到腹部疼痛，何某立即向该公司主要负责人余某报告，决定送韦某（死者）去医院检查。该公司主要负责人余某立即安排车辆，何某和何某某赶紧将韦香（死者）抬上车后，公司主要负责人余某和何某等人一起把韦某（死者）送高昌区人民医院抢救，并电话报告高昌区应急管理局。

2.事故后处置情况。事故发生后，吐鲁番市某建材制造有限公司主要负责人将事故发生情况电话报告高昌区应急管理局、自然资源局及新城片区管委会，高昌区应急管理局及时对事故信息核查，并向区人民政府进行事故报告，区人民政府分管领导带领区应急管理局、公安局、自然资源局、人社局、工会等单位迅速赶赴事故现场，对事故现场进行控制，展开事故的相关调查工作，并要求吐鲁番市某建材制造有限公司立即停止作业，采取措施封闭事故区域，撤出工作人员，防止次生事故的发生。事故发生后，区委、区政府高度重视，党政主要领导对事故调查和事故善后工作做出部署和安排，并于当日成立以区政府分管领导为组长的事故调查组和善后处理组，依法开展事故调查工作。

（三）应急救援评估

事故发生后，吐鲁番市某建材制造有限公司积极开展现场应急救援处置等工作，及时将伤者送达高昌区人民医院后，经救护人员急救无效死亡。接到事故报告后，区委、区人民政府高度重视，相关部门行动迅速、分工协作、科学处置，死者家属得到稳妥有效安抚，事故现场管控有力，善后处置工作依法依规按政策程序开展，该公司积极与死者家属协商善后赔偿事宜，并就赔偿事宜协商达成一致意见，整个事故应急处置过程未发生次生、衍生事件，舆情和社会面平稳。

三、人员伤亡和直接经济损失、善后处理情况

（一）伤亡人员基本情况

事故造成1人死亡，死者身份信息如下：

韦某（死者），女，布依族，48岁，户籍地：贵州省贵阳市，生前系吐鲁番市某建材制造有限公司窑车工。

（二）直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失118万元。（死亡赔偿金、受伤人员医疗费及其他费用）

（三）善后处理情况

事故发生后，区委、区政府高度重视，依据《中华人民共和国劳动法》《国务院关于进一步加强公司安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）、《工伤保险条例》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规，成立了善后处理工作组，做好死者家属的接待、安抚工作。经过善后处理工作组协调，涉事公司积极同死者家属沟通，并于2024年4月11日，双方达成赔偿协议，签订了一次性赔偿协议书，家属均无异议，善后工作已妥善处理。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

韦某（死者）安全意识淡薄，违反窑车操作规程，在未确保安全的情况下启动砖坯轨道窑车，被运行的窑车夹伤致其死亡，是导致此次机械伤害事故发生的直接原因。

（二）间接原因

1.安全生产教育培训不到位。公司虽有对职工进行安全生产教育和培训，但是开展职工安全教育培训不扎实，未向窑车操作工开展专项窑车操作培训，对职工的安全意识、事故的防范及违章作业可能导致的严重后果等的教育培训不到位，导致岗位人员安全意识淡薄、习惯性违章操作。

2.安全操作规程不完善，未制定本单位的窑车、地爬车等运输设备的安全操作规程，未向窑车操作工如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施。

3.对重点部位潜在的安全风险隐患缺乏辨识、管理缺位。在日常检查和隐患排查不彻底不细致，安全警示标志设置不足，安全隐患排查治理不及时，未及时发现和消除安全风险隐患。

（三）事故性质

经事故调查组一致认定，吐鲁番市某建材制造有限公司“4·8”机械伤害事故，是一起一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位及人员的处理建议

（一）免予追究责任人员

韦某，女，吐鲁番市某建材制造有限公司窑车工，安全意识薄弱，违反窑车操作基本要求，对存在的风险判断不足，在砖坯窑车轨道停留作业，被行驶中的窑车夹伤致其死亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究其责任。

（二）对事故责任单位的处理建议

吐鲁番市某建材制造有限公司安全生产责任制落实不到位、安全生产管理制度不健全，事故隐患排查治理工作不彻底，对作业过程中潜在的安全风险隐患缺乏辨识、管理缺位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”。建议区应急管理局对吐鲁番市某建材制造有限公司依法作出50万元的行政处罚。

（三）对相关责任人的处理建议

1.余某，吐鲁番市某建材制造有限公司法定代表人、总经理。作为公司安全生产主要负责人，未履行安全管理工作职责，没有及时组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程，没有督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任。建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款的规定，建议高昌区应急管理局处余某（2023年年收入3.9万元）40%的罚款（1.56万元）。

2.郭某，吐鲁番市某建材制造有限公司安全生产管理人员。作为公司安全生产管理人员，未充分履行职责；未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；未及时发现并制止工人冒险进入危险场所的危险行为，对事故发生负有管理责任。建议区应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议高昌区应急管理局处郭某（2023年年收入3.4万元）30%的罚款（1.02万元）。

（四）给予相关政府单位的处理建议

1.新城片区管理委员会，作为属地管理部门，督促吐鲁番市某建材制造有限公司落实安全生产主体责任不力，对事故企业开展安全生产监督检查不扎实、隐患排查治理工作不深入，责令新城片区管理委员会向区安全生产委员会作出书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进安全生产工作。

六、事故主要教训

（一）学习贯彻习近平总书记重要论述和重要指示批示精神不到位，统筹发展和安全不到位。该起事故暴露出企业深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、自治区、市、区关于安全生产的一系列重要决策和工作部署仍不到位，统筹发展和安全不到位，汲取事故教训不深刻，落实风险分级管控、隐患排查治理双重预防工作在落实上还有差距，开展问题隐患排查整治工作仍存在不认真不扎实的问题。

（二）企业安全生产主体责任落实不到位。吐鲁番市某建材制造有限公司安全生产主体责任落实不到位，企业主要负责人未有效履行第一责任人责任，职工安全教育培训不到位，安全操作规程不完善，开展行业重大事故隐患专项排查整治行动工作不到位，安全隐患排查治理不及时、安全风险分析辨识不全。

七、事故防范措施建议

针对事故暴露的问题，为深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范和坚决遏制类似事故发生，提出以下建议措施。

（一）提高政治站位，树牢安全法念。吐鲁番市某建材制造有限公司、属地人民政府及相关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和重要指示批示精神，全面贯彻落实国家、自治区、市、区关于安全生产的一系列重要决策和工作部署，深化源头治理、系统治理和综合治理，认真落实好监督职责和企业主体责任，完善和落实重在“从根本上消除事故隐患”的责任链条，杜绝此类事故的再次发生。

（二）强化公司安全生产主体责任的落实。吐鲁番市某建材制造有限公司要牢固树立人民至上、生命至上理念，深刻吸取事故教训举一反三，专题召开安全生产警示教育会，落实安全生产主体责任，建立健全安全生产各项规章制度，严格执行安全生产规程规范要求，保证安全生产投入，要认真开展安全风险辨识和隐患排查治理，危险部位制定醒目的安全警示标志及机器操作规程和防护装置，切实做到安全责任、安全投入、安全培训、安全管理、应急救援等方面隐患整改“五落实”。

（三）切实加强安全生产监管责任的落实。新城片区管理委员会要认真吸取此次事故教训，切实落实好属地管理职责，深入查找本行政区域安全生产方面的薄弱环节，完善制度措施，有针对性地解决问题，切实推动本辖区中小微企业落实主体责任和全员安全意识。区商工局要加大对建材加工行业安全监管，加强风险分级管控和事故隐患排查整治，着力从根本上消除隐患、从根本上解决问题，要以更实的作风，更高的标准，更大的力度，压实企业主体责任。区自然资源局要加强粘土矿企业安全管理，进一步提升监管能力，持续深入开展安全生产隐患排查治理工作，督促各企业严格落实安全生产主体责任。区应急管理局要认真履行安全生产综合监管职责，加大安全生产的综合监管力度，改进监管方式，提高监管效果，督促指导属地管理部门和行业监管部门严格落实“三管三必须”，强化执法打击力度，对各类违法违规行为露头就打，确保隐患消灭在萌芽状态。