2022年12月5日15点42分左右,吐鲁番经开区(位于高昌区大河沿镇辖区)在开挖下水管道土方从事维修过程中发生一起土方坍塌事故,造成1人死亡、2人轻伤。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规,经吐鲁番市高昌区人民政府批准,成立了吐鲁番经开区“12·5”土方坍塌事故调查组,组长由高昌区人民政府分管领导担任,成员由高昌区应急管理局、公安局、住建局、人社局、工会等部门组成,并邀请区纪委监委派员参加,依法开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、询问相关人员、调阅事故相关资料等多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,并对有关责任人员和责任单位提出了处理建议,针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。
2023年1月14日,高昌区人民政府下发《关于同意吐鲁番经开区污水处理厂“12·5”土方坍塌事故调查处理的批复》(高区政复〔2023〕6号),并依法进行了公示。
为确保事故防范措施落到实处,依据《国务院安委会办公室关于印发〈生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法〉的通知》安委办〔2021〕4号(以下简称《评估办法》)要求,2024年5月,由区应急管理局牵头,相关部门工作人员组成的吐鲁番经开区污水处理厂“12·5”土方坍塌事故防范和整改措施落实情况评估组(以下简称“评估组”),对该起事故责任追究和防范整改措施落实等情况进行了评估,现将评估情况报告如下:
一、评估工作组织及开展情况
按照事故“谁调查、谁评估”的原则,区应急管理局牵头制定了评估方案,梳理出事故责任追究和整改措施落实情况评估内容,开展事故评估工作。根据区人民政府下发《关于同意吐鲁番经开区污水处理厂“12·5”土方坍塌事故调查处理的批复》(高区政复〔2023〕6号)要求,评估组对照《评估办法》有关要求,深入事故企业,对事故责任追究落实情况、整改防范措施落实情况逐一进行了核实,确保事故调查报告中每一项责任都追究到位,每一项整改措施都落到实处。
二、事故责任追究落实情况
评估组通过查阅事故案卷、行政处罚文书、核对罚款专用票据及有关佐证资料,确认对事故责任单位及相关责任人员责任追究已全部落实到位。具体情况如下:
(一)对事故相关单位的责任追究落实情况
1.新疆某环境工程技术有限公司,作为吐鲁番经开区污水处理厂运营主管单位,同时承包实施吐鲁番经开区大河沿镇污水处理厂第一期技术改造施工项目单位。未严格履行主体职责,未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度,在承包实施该技术改造中,未严格履行项目合法建设程序,未对技术改造项目进行设计变更、未以合法手续落实施工单位、未制定施工方案、未确保施工质量安全,导致技术改造工程返工现象。本次维修施工中未制定维修作业方案,未对施工人员进行安全技术交底,未对作业现场风险进行辨识,未采取有效技术和管理措施,施工现场管理和落实安全防范措施不到位,对事故的发生负有主要责任,是事故责任主体,应承担死亡及受伤人员医疗费用和相关赔偿。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定,对其处以罚款50万元(伍拾万元整)的行政处罚。目前已全额缴纳。
2.吐鲁番市大河沿镇自来水公司,作为吐鲁番经开区污水处理厂运营发包单位,安全管理体制不健全,未与新疆某环境工程技术有限公司签订专门的安全生产管理协议,未有效督促运营单位落实施工现场安全管理,对运营单位在承包实施吐鲁番经开区大河沿镇污水处理厂第一期技术改造施工项目中设计变更、编制施工方案、施工单位资质等合法性督促不到位,未及时发现和纠正该技改项目存在的违规问题,且技术改造中未按规定委派专业的监理单位,技术改造施工质量安全问题未能得到专业的监督。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定,结合《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》,对其处以罚款40万(肆拾万元整)的行政处罚,目前已缴纳10万元,因公司财务状况紧张,申请分期缴纳。
3.高昌区大河沿镇人民政府,作为属地监管部门,对本辖区重点项目工程安全监督不到位,督促新疆某环境工程技术有限公司运营吐鲁番经开区污水处理厂期间落实安全生产主体责任不力,开展安全生产监督检查不扎实,未能及时发现该公司在安全生产规章制度落实、安全生产风险辨识、隐患排查治理、安全生产教育培训等方面存在的问题。由高昌区人民政府对高昌区大河沿镇党委、政府主要领导未认真履行属地安全监管职责进行约谈,同时对高昌区大河沿镇人民政府在全区范围内进行通报。
4.高昌区住房和城乡建设局,作为建筑领域行业主管部门,即作为污水处理厂行业监管部门,未严格落实安全生产三管三必须,未有效履行安全监管职责,小型施工维修项目安全监管存在盲区,对事故企业隐患排查治理工作不深入,由高昌区住房和城乡建设局向区人民政府作出书面检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强和改进安全生产工作。
(二)对事故有关责任人的处理建议
1.高某,中共党员,新疆某环境工程技术有限公司法定代表人,负责吐鲁番经开区污水处理厂运营全面工作。履行安全生产领导职责不力,未有效督促检查本项目部的安全生产工作,对事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,对其个人处以2021年年收入40%的行政处罚。目前已全额缴纳。
2.闫某,新疆某环境工程技术有限公司运营主管,负责运营吐鲁番经开区污水处理厂。未切实履行运营安全管理员职责,未按规定组织对外来施工人员的安全技术交底,未对基坑无围护无放坡隐患进行排查纠改,未以合法手续落实施工单位,擅自离开工作岗位,致使施工现场脱离管理,对事故发生负有直接安全组织和检查责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,对其个人处以2021年年收入40%的行政处罚,已申请分期缴纳。
3.杨某,中共党员,吐鲁番市大河沿镇自来水公司党支部书记,公司实际负责人。履行统一协调管理职责不到位,未对运营单位公司实施有效管理,未督促吐鲁番经开区污水处理厂派驻人员履行安全监管职责,未有效推进公司各项安全管理制度和安全责任制度落实,未对在吐鲁番经开区污水处理厂技术改造、工程验收、运营管理过程安全工作形成有效管控,对事故的发生负有主要监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,对其个人处以2021年年收入40%的行政处罚。目前已全额缴纳。
4.张某,中共党员,吐鲁番市大河沿镇自来水公司派驻吐鲁番经开区污水处理厂厂长。未认真履行安全生产统一协调管理职责,未对运营单位公司实施有效管理,督促运营单位组织施工监督管理不到位,未按规定落实风险隐患排查,现场监督检查不全面,未及时纠正施工现场安全隐患问题,对事故的发生负有监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,对其个人处以2021年年收入30%的行政处罚。目前已全额缴纳。
三、事故防范和整改措施落实情况
吐鲁番经开区污水处理厂“12·5”土方坍塌事故发生后,汲取事故教训,举一反三,组织全体员工事故警示教育活动,从事故经过、事故原因、防范措施、吸取教训等方面对员工进行深入细致的培训和讲解,深刻反省总结,吸取事故教训,并针对事故暴露出的问题和公司日常管理漏洞及薄弱环节,制定和实施具有针对性的整改措施,组织对全体员工进行安全培训教育,提高了从业人员的安全风险管控能力。
(一)新疆某环境工程技术有限公司。深刻吸取事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》中有关规定,落实运营单位安全生产企业主体责任,建立健全安全管理机构,进一步完善安全管理制度,要强化安全生产理念,加强内部管理,建立行之有效的安全生产管理体系,全面实施全员教育制度,保证运营作业人员具备必要的安全,熟悉有关安全规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,增强员工安全意识和风险辨识能力。严格审核外来施工单位作业资质、安全管理机构和规章制度,加大风险管控和隐患排查治理。
(二)吐鲁番市大河沿镇自来水公司。认真吸取此次事故教训,强化企业安全生产主体责任,对项目运营单位的安全生产进行统一协调管理,进一步完善安全管理制度,完善与承包单位签订的安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责,严格落实安全生产考核机制,对运营单位不定期进行安全生产考核,切实加强对厂内危险性较大施工的监督管理,确保安全施工,杜绝类似事故再次发生。针对此次事故中暴露的诸多问题,要做出深刻反省,扎实整改,相关整改落实情况已报区应急管理局备案。
(三)大河沿镇人民政府。认真吸取教训,警钟长鸣,严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系,按照“谁管辖、谁负责;谁主管、谁负责”的原则,认真履行属地安全监管职责,加大对本辖区安全生产的监管力度,持续深入开展安全生产隐患排查治理工作,将本起事故在辖区内进行通报,督促辖区各企业严格落实安全生产主体责任,切实抓好本辖区的安全生产工作。
(四)区住建局。作为建筑领域行政主管部门,按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的原则,认真履行行业安全监管职责,要加大对建设领域安全生产的监管力度,持续深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理工作。重点整治施工现场无证施工、无专项施工方案、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为,将本起事故在辖区建筑行业内进行通报,督促建设施工单位落实安全生产主体责任,严厉打击建筑领域安全生产违法行为,防止类似事故发生,确保生产安全。
四、评估总体结论
评估组认为,相关部门和有关责任主体能够认真吸取此次事故教训,举一反三,被评估单位基本落实了区人民政府《关于同意吐鲁番经开区污水处理厂“12·5”土方坍塌事故调查处理的批复》(高区政复〔2023〕6号)事故调查报告责任追究和整改措施要求,评估结论为通过。
五、下一步工作建议
(一)加强源头风险管控。事故企业要严把安全关,从设施设备、现场管理、应急处置、制度建设等方面每年开展一次安全风险辨识,查漏补缺,完善安全生产措施,提高防风险、保安全的能力。企业虽按照事故调查报告中防范措施进行了落实,也取得了一定的效果,但风险管理是一个动态过程,只有举一反三持续改善事故防范措施,才能适应不同时期风险管控要求,建议企业实时进行风险评估及时制定和调整事故防范措施,持续完善事故防范措施。
(二)强化现场管理。要严格落实特殊作业制度,加强对岗位人员安全生产责任制落实情况的考核,确保安全生产责任制度、安全操作规程、应急处置措施的有效落实,杜绝“三违”现象的发生。
(三)加强安全培训教育。要加强从业人员的安全培训教育,对新修订的安全管理制度、操作规程等要组织从业人员认真培训学习,持续强化应急救援知识培训和针对性的应急救援演练,切实提高应急救援人员的安全防范意识和施救能力。