公示公告

吐鲁番经开区污水处理厂“12·5”土方坍塌事故调查报告

作者:     来源: 高昌区应急管理局     发布时间:2023-03-17     浏览次数:分享按钮

2022年12月5日15点42分左右,吐鲁番经开区污水处理厂(位于高昌区大河沿镇辖区)在开挖下水管道土方从事维修过程中发生一起土方塌方事故,造成1人死亡、2人轻伤。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《新疆维吾尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》等法律法规,经吐鲁番市高昌区人民政府批准,成立了吐鲁番经开区污水处理厂“12·5”土方坍塌事故调查组,组长由高昌区人民政府副区长李国领同志担任,成员由高昌区应急管理局、公安局、住建局、人社局、工会等部门组成,并邀请区纪委监委派员参加,依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、询问相关人员、调阅事故相关资料等多方取证,查清了事故发生的经过、原因和性质,并对有关责任人员和责任单位提出了处理建议,针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)吐鲁番经开区污水处理厂概况

吐鲁番经开区污水处理厂位于新疆吐鲁番市高昌区大河沿镇,建设单位为吐鲁番经济开发区管理委员会,开竣工时间:2017年11月1日2018年6月30日,建设规模:工业污水处理厂设计日处理量:1000m/d;生活污水处理厂设计日处理量:1000m/d。工业污水处理厂和生活污水处理厂在同一厂址建设两套系统,分别处理工业污水和生活污水,总占地面积12144㎡。

(二)事故相关单位概况

1.吐鲁番市大河沿镇自来水公司吐鲁番市大河沿镇自来水公司成立于1990年02月19日,注册地位于新疆吐鲁番市高昌区大河沿镇,法定代表人为鲁*,统一社会信用代码为9165040229913001XP,注册资金479.2万元整。经营范围包括许可项目:自来水生产与供应;饮料生产。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)一般项目:建筑装饰、水暖管道零件及其他建筑用金属制品制造;污水处理及其再生利用;住宅水电安装维护服务;承接总公司工程建设业务;住房租赁;柜台、摊位出租;建筑工程机械与设备租赁;非居住房地产租赁。

2.新疆盛世高盛环境工程技术有限公司新疆盛世高盛环境工程技术有限公司成立于2016年05月31日,注册地位于新疆乌鲁木齐市水磨沟区,法定代表人为高**,统一社会信用代码为91650105MA7768NB7L,注册资金3,000万(元)整。经营范围包括环境工程,环境工程咨询,市政工程,环境工程监理,建筑工程施工,园林绿化工程,土石方工程,水利水电工程,消防工程,防腐工程,室内外装饰装潢工程,环境污染治理,环保技术咨询、技术开发、技术转让、技术服务,环保工程设计及施工,机械设备安装、维护;建设项目环境保护验收技术服务,设计、安装、调试、水处理设备、固体废弃物处理设备,空气净化器、水净化器研发、安装及销售,废水、废气、噪音治理,商务信息咨询,清洁服务,货物与技术的进出口贸易;销售:水处理设备,节水设备,环保节能设备,机械设备,自动化控制设备,农畜产品,汽车配件,水暖材料,建筑装饰装修材料,日用百货,电子产品,计算机软硬件,矿产品,日用百货,五金交电,仪器仪表,家用电器,煤炭,医疗器械。

(三)吐鲁番经开区污水处理厂运营管理情况

1.2022年3月7日,吐鲁番经济开发区管理委员会下发《大河沿工业和生活污水处理厂资料移交函》,将吐鲁番经开区污水处理厂移交吐鲁番市大河沿镇自来水公司管理。

2.2022年3月22日,吐鲁番经济开发区管理委员会下发《大河沿污水处理厂及固废填埋场移交函》,告知高昌区大河沿镇党委、镇政府,将大河沿污水处理厂移交吐鲁番市大河沿镇自来水公司开展日常管理运营工作。

3.2022年4月20日,吐鲁番市大河沿镇自来水公司新疆盛世高盛环境工程技术有限公司签订《吐鲁番经开区大河沿镇污水处理厂技术服务协议》,委托新疆盛世高盛环境工程技术有限公司向吐鲁番经开区大河沿镇污水处理厂提供日常技术服务工作。技术服务期限为三年,自2022年4月1日起至2025年3月31日。

4.2022年4月28日,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司吐鲁番市大河沿镇自来水公司提交《吐鲁番经开区大河沿镇2000T/D中水站项目方案及报价》。

5.2022年5月6日,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司吐鲁番市大河沿镇自来水公司签订《吐鲁番经开区大河沿镇污水处理厂第一期技术改造施工项目合同书》,明确了建设单位吐鲁番市大河沿镇自来水公司,承包单位新疆盛世高盛环境工程技术有限公司,项目总价为2413260.00元,技术改造项目未进行招投标。

6.2022年5月15日至2022年7月12日,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司实施技术改造,聘请土建工程施工单位为吐鲁番市合诚工程安装有限公司(无施工资质)。技术改造期间,吐鲁番市大河沿镇自来水公司作为建设单位,未委派监理单位。

7.新疆盛世高盛环境工程技术有限公司实施技术改造期间,未对吐鲁番经开区污水处理厂原设计内容进行变更,对原建设工程进行大量改造,并对该污水处理厂使用性质由工业废水处理厂改变为生活污水处理厂。

8.2022年7月13日,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司吐鲁番市大河沿镇自来水公司提交《验收申请》。7月15日,双方对第一期技术改造施工项目完成情况进行验收,并签订《合同施工内容及新增工程量完工验收单》,其中新疆盛世高盛环境工程技术有限公司作为施工单位进行签证,吐鲁番市大河沿镇自来水公司作为建设单位进行签证,无吐鲁番市合诚工程安装有限公司签证记录。

9.2022年8月26日,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司运营主管经上报上级和吐鲁番市大河沿镇自来水公司同意后,临时雇用吐鲁番市大河沿镇自来水公司挖掘机在本次事故发生区域进行土方开挖,并组织现场运营工人对出水管道(铁管)法兰松动导致渗水问题进行维修。

)事故相关人员情况

1.**,男,54岁,工作单位:新疆盛世高盛环境工程技术有限公司,职务:法定代表人、总经理

2.*,男,21岁,工作单位:新疆盛世高盛环境工程技术有限公司,职务:吐鲁番经开区污水处理厂厂级运营主管

3.**,男,47岁,工作单位:吐鲁番市大河沿镇自来水公司,职务:吐鲁番市大河沿镇自来水公司党支部书记

4.*,男,46岁,工作单位:吐鲁番市大河沿镇自来水公司,职务:吐鲁番市大河沿镇自来水公司派驻吐鲁番经开区污水处理厂厂长

5.熊**,男,34岁,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司临时雇佣人员。

6.薛**,男,64岁,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司临时雇佣人员。

7.唐*,男,32岁,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司临时雇佣人员。

8.熊**,男,26岁,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司临时雇佣人员。

二、事故发生经过、应急救援和现场勘验及报告情况

(一)事故发生经过

2022年11月20日凌晨,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司现场运营主管闫*在夜间巡检过程中发现污水处理厂三沉池出水堰被多次淹没,判定排污管道存在部分堵塞,并通过新疆盛世高盛环境工程技术有限公司微信群向公司领导汇报。20日下午,闫*通过微信群向公司上报维修计划。由于疫情原因,采购材料困难,维修单位无法进厂,未能及时维修。

12月4日上午,闫浩告诉张*对污水处理厂三沉池排污管道进行维修,需要协调自来水公司挖掘机。之后,张*向杨**汇报运营单位计划对污水处理厂三沉池排污管道进行维修,需使用挖掘机开挖土方。经汇报后,张*联系吐鲁番市大河沿自来水公司挖掘机司机王**抽时间到污水处理厂查看开挖现场。13点左右,王**到污水处理厂看完开挖现场后回去。16点左右,闫*联系王**反映维修现场污水多,不便进行维修,并告知王**12月5日来开挖。

12月5日10点35分左右,王**开挖掘机来到污水处理厂后,闫*给王增虎确定开挖现场,并在挖掘机开挖第一铲后离开现场,同时委托新疆盛世高盛环境工程技术有限公司现场技术负责人叶*监督开挖现场。10点41分左右,闫*联系熊建国到污水处理厂查看维修管道现场。12点多,熊**到维修管道现场,随后看到闫*开车拉砖回来,并帮忙闫*卸完砖后给闫浩说回去准备工具就离开现场。12点45分左右,王**停止开挖作业后回家吃饭,闫*也去吃饭。午饭后,闫*继续开车去拉砖。

15点01分左右,熊**、薛**、唐*、熊**等4名临时务工人员到吐鲁番经开区污水处理厂维修管道现场。

15点10分左右,闫*开车拉砖回到污水处理厂维修管道现场(期间碰到王**开挖掘机正往大河沿镇回去),看到熊**、张*在现场等候,薛**、唐*、熊**和新疆盛世高盛环境工程技术有限公司电工李**4人在维修管道现场。闫*停车后开始卸砖,熊**、张*也帮忙。卸完砖后,闫*、熊**、张*等3人开始商量本次维修管道事宜,并走到了厂区南边围墙跟前(事故发生地西南边)。

15点35分左右,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司电工李**在维修管道现场对出水管道进行切割,薛**、唐*、熊**等3名临时工人清理槽底土方时发生边坡土方坍塌,导致薛**、唐*、熊**等3名临时工人被沟槽壁体土方掩埋。此时,闫*、熊**、张*等3人听到维修管道现场有人喊叫,并立刻跑到现场开始救人,闫*叫其他人过来救援。15点55左右,现场人员救出受伤人员,之后大河沿镇卫生院救护车将受伤的3人送往高昌区人民医院。1650分左右,薛**抢救无效死亡,唐*、熊**等2人受轻伤住院治疗。

(二)应急救援、现场勘验情况

1.应急救援情况

事故发生后,吐鲁番市大河沿自来水公司驻吐鲁番经开区污水处理厂员工、新疆盛世高盛环境工程技术有限公司现场负责人立即采取现场救援措施,并拨打了120、110。接报后区公安局大河沿镇派出所、大河沿镇卫生院先后到达事故现场进行应急救援,大河沿镇党委、政府主要领导赶到现场指挥应急处置工作,并安排大河沿镇卫生院120救护车立即将伤者送至高昌区人民医院抢救。同时,吐鲁番经开区污水处理厂立即停止施工,采取措施封闭事故区域,撤出施工作业人员。

事故发生后,高昌区委、政府高度重视,党政主要领导立即作出批示,区应急管理局、公安局等政府相关部门立即组织人员迅速赶赴现场,按照区委、区政府安排,于当日成立事故调查组和善后处理组,立即对事故发生的原因开展调查。

2.现场勘验情况

1.经公安部门现场勘查排除刑事案件。

2.事故发生地位于吐鲁番经开区污水处理厂三沉池附近的维修排水管道沟槽底中。沟槽底深约3.3米、宽约2米,长约13米,沟槽土壁坍塌面积约2平方,土方约2立方。当日施工内容为开挖沟槽、更换排水管道。施工方式为挖掘机开挖,人工清理槽底后更换管道。

3.沟槽挖掘中上层周围的土层疏松,沟槽土层是早期的填方土层,土壁的不稳定性明显。

4.新疆盛世高盛环境工程技术有限公司吐鲁番市大河沿镇自来水公司签订的《吐鲁番经开区大河沿镇污水处理厂第一期技术改造施工项目合同书》第三项安全责任内容为“甲、乙双方的工作人员,在该项目施工过程中,应充分准备以确保人员、设备设施、财产的安全,严防安全事故的发生。对此,甲、乙双方各自在自己的职责范围内承担相应的责任。乙方承包范围内的施工安全责任,由乙方承担。

5.新疆盛世高盛环境工程技术有限公司吐鲁番市大河沿镇自来水公司签订的《吐鲁番经开区大河沿镇污水处理厂第一期技术改造施工项目合同书》第九项质保服务内容为“乙方负责一年的质保服务。”

6.吐鲁番经开区污水处理厂一期技术改造未依合法手续落实项目招投标,未对原工业废水处理改为生活污水处理进行设计变更,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司在承包实施该技术改造中未依合法手续落实施工单位,未严格编制技术改造施工方案,在无资质无施工方案情况下组织施工,技改工程专业人员缺位,现场施工质量安全隐患问题能得到专业的管理和处置

8.事故发生区域排水管道属于吐鲁番经开区污水处理厂一期技术改造新增加管线,管线材料为塑料波纹管。

9.新疆盛世高盛环境工程技术有限公司自一期技术改造至事故发生时,在该事发地先后组织进行两次施工,本次维修管道属于第三次开挖施工,即属于一期技术改造工程项目未按程序验收后出现的施工质量问题导致的维修工程,本次维修管道材料已由新疆盛世高盛环境工程技术有限公司采购。

三、事故人员伤亡、直接经济损失和善后处理情况

(一)伤亡人员基本情况

**,男,汉族,现年64岁,户籍地:河南省项城市李家寨镇双薛村7号院,经高昌区人民医院抢救无效于当日死亡。

*、男、汉族、现年31岁,户籍地:河南省正阳县王勿桥乡中张村唐庄14号,事故发生后在高昌区人民医院接受治疗,目前出院在康复休养期

**,男,汉族、现年26岁,户籍地:河南省项城市李家寨镇熊庄村2号院,事故发生后在高昌区人民医院接受治疗,目前已出院

(二)直接经济损失情况

此次事故共造成直接经济损失68万元。

(三)善后处理情况

依据《中华人民共和国劳动法》《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》(国发〔2010〕23号)、《工伤保险条例》、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规,高昌区人民政府成立善后处理组,并积极做好死者家属的接待和安抚工作。目前善后处理工作平稳有序进行

四、事故原因和性质

(一)直接原因

新疆盛世高盛环境工程技术有限公司组织临时雇佣务工人员进行维修管道时,开挖基坑堆土紧邻基坑边沿,且未按规定对基坑进行放坡围护,导致现场作业人员维修管道时,发生基坑边坡突然坍塌致现场作业人员被土掩埋是事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.未依合法手续落实施工单位。新疆盛世高盛环境工程技术有限公司临时雇佣务工人员进行维修,未对施工作业人员资质进行有效查验未制定维修作业方案,沟槽用挖机挖掘后,放任自流,未组织技术人员进行指挥和检查,未对土方坍塌风险进行辨识未采有效技术和管理措施,及时排除安全隐患。

2.新疆盛世高盛环境工程技术有限公司未建立安全管理责任体系,外来施工队伍管理制度不完善,未对外来施工人员实施有效管理,未对施工人员进行安全教育培训和安全技术交底,对施工人员的安全生产统一协调管理不到位未开展隐患排查工作,现场安全隐患未得到及时排除。

3.吐鲁番市大河沿自来水公司履行统一协调管理职责不到位,未有效发挥对运营单位安全生产监督检查作用,运营单位现场组织施工作业疏于监督检查。

(三)事故性质

经事故调查组一致认定:本起事故为一般生产安全责任事故。

五、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议

(一)对事故相关单位的责任认定及处理建议

1.新疆盛世高盛环境工程技术有限公司,作为吐鲁番经开区污水处理厂运营主管单位,同时承包实施吐鲁番经开区大河沿镇污水处理厂第一期技术改造施工项目单位。未严格履行主体职责,未按规定组织制定并实施本单位安全生产规章制度,在承包实施该技术改造中,未严格履行项目合法建设程序,未对技术改造项目进行设计变更、未依合法手续落实施工单位、未制定施工方案、未确保施工质量安全,导致技术改造工程返工现象。本次维修施工中未制定维修作业方案未对施工人员进行安全技术交底未对作业现场风险进行辨识未采有效技术和管理措施施工现场管理和落实安全防范措施不到位,对事故的发生负有主要责任,是事故责任主体,应承担死亡及受伤人员医疗费用和相关赔偿。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定,对其处以罚款80万(捌拾万元整)的行政处罚。同时,建议由区住建局依据相关法律法规对其未依合法手续落实施工单位的行为进行调查处理,并将相关处理情况报事故调查组备案。

2.吐鲁番市大河沿镇自来水公司,作为吐鲁番经开区污水处理厂运营发包单位,安全管理体制不健全,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司签订专门的安全生产管理协议,未有效督促运营单位落实施工现场安全管理,对运营单位在承包实施吐鲁番经开区大河沿镇污水处理厂第一期技术改造施工项目中设计变更、编制施工方案、施工单位资质等合法性督促不到位,未及时发现和纠正该技改项目存在的违规问题,且技术改造中未按规定委派专业的监理单位,技术改造施工质量安全问题能得到专业的监督。建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款规定,结合《新疆维吾尔自治区应急管理系统行政处罚自由裁量基准》,对其处以罚款40万(肆拾万元整)的行政处罚。同时,建议由区住建局依据相关法律法规对其未按照法定招标程序发包一期改造项目的行为进行调查处理,并将相关处理情况报事故调查组备案。

3.高昌区大河沿镇人民政府,作为属地监管部门,对本辖区重点项目工程安全监督不到位,督促新疆盛世高盛环境工程技术有限公司运营吐鲁番经开区污水处理厂期间落实安全生产主体责任不力,开展安全生产监督检查不扎实,未能及时发现该公司在安全生产规章制度落实、安全生产风险辨识、隐患排查治理、安全生产教育培训等方面存在的问题。建议高昌区人民政府对高昌区大河沿镇党委、政府主要领导未认真履行属地安全监管职责进行约谈,同时对高昌区大河沿镇人民政府在全区范围内进行通报

4.高昌区住房和城乡建设局,作为建筑领域行业主管部门,即作为污水处理厂行业监管部门未严格落实安全生产三管三必须,未有效履行安全监管职责,小型施工维修项目安全监管存在盲区,对事故企业隐患排查治理工作不深入,责令高昌区住房和城乡建设局向区人民政府作出书面检查,认真总结和吸取事故教训,进一步加强和改进安全生产工作

)对事故有关责任人处理建议

1.高**,中共党员,新疆盛世高盛环境工程技术有限公司法定代表人,负责吐鲁番经开区污水处理厂运营全面工作。履行安全生产领导职责不力,未有效督促检查本项目部的安全生产工作,对事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定对其个人处以2021年年收入40%的行政处罚。

2.*新疆盛世高盛环境工程技术有限公司运营主管,负责运营吐鲁番经开区污水处理厂。未切实履行运营安全管理员职责,未按规定组织对外来施工人员的安全技术交底,未对基坑无围护无放坡隐患进行排查纠改,未依合法手续落实施工单位,擅自离开工作岗位致使施工现场脱离管理,对事故发生负有直接安全组织和检查责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,对其个人处以2021年年收入40%的行政处罚。

3.杨**,中共党员,吐鲁番市大河沿镇自来水公司党支部书记,公司实际负责人。履行统一协调管理职责不到位,未对运营单位公司实施有效管理,未督促吐鲁番经开区污水处理厂派驻人员履行安全监管职责未有效推进公司各项安全管理制度和安全责任制度落实,未对在吐鲁番经开区污水处理厂技术改造、工程验收、运营管理过程安全工作形成有效管控,对事故的发生负有主要监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定,对其个人处以2021年年收入40%的行政处罚。

4.张*,中共党员,吐鲁番市大河沿镇自来水公司派驻吐鲁番经开区污水处理厂厂长。未认真履行安全生产统一协调管理职责,未对运营单位公司实施有效管理,督促运营单位组织施工监督管理不到位,未按规定落实风险隐患排查,现场监督检查不全面,未及时纠正施工现场安全隐患问题,对事故的发生负有监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定,建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,对其个人处以2021年年收入30%的行政处罚。

以上人员中,属于中共党员的,建议由对其有管理权限的党组织依规依纪处理。

)建议纪委监委调查

截至目前,已对事故发生原因、经过及救援情况调查清楚并对涉事企业及个人提出处理建议。事故调查组建议纪委监委对涉及乡镇、部门履职情况进行进一步调查

六、事故防范及整改措施建议

为吸取事故教训,落实“四不放过”原则,切实做好今后的安全生产工作,防止类似事故发生,提出如下整改措施和建议:

(一)新疆盛世高盛环境工程技术有限公司。要深刻吸取事故教训,严格按照《中华人民共和国安全生产法》中有关规定,落实运营单位安全生产企业主体责任,建立健全安全管理机构,进一步完善安全管理制度要强化安全生产理念,加强内部管理,建立行之有效的安全生产管理体系全面实施全员教育制度,保证运营作业人员具备必要的安全,熟悉有关安全规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,提高员工安全意识和风险辨识能力。要严格审核外来施工单位作业资质、安全管理机构和规章制度,加大风险管控和隐患排查治理。针对此次事故中暴露的诸多问题,相关整改落实情况报区应急管理局备案。

(二)吐鲁番市大河沿镇自来水公司要认真吸取此次事故教训,要强化企业安全生产主体责任,要对项目运营单位的安全生产进行统一协调管理进一步完善安全管理制度,完善与承包单位签订的安全生产管理协议,明确各自的安全生产管理职责,严格落实安全生产考核机制,对运营单位不定期进行安全生产考核,切实加强对内危险性较大施工的监督管理,确保安全施工杜绝类似事故再次发生。针对此次事故中暴露的诸多问题,要做出深刻反省,扎实整改,相关整改落实情况报区应急管理局备案。

(三)大河沿镇人民政府。要认真取教训,警钟长鸣,严格落实安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的责任体系按照“谁管辖谁负责谁主管、谁负责”的原则,认真履行属地安全监管职责要加大对本辖区安全生产的监管力度,持续深入开展安全生产隐患排查治理工作要将本起事故在辖区内进行通报,督促辖区各企业严格落实安全生产主体责任切实抓好本辖区的安全生产工作。

(四)区住建局。作为建筑领域行政主管部门,按照“管行业必须管安全,管业务必须管安全,管生产经营必须管安全”的原则,认真履行行业安全监管职责要加大对建设领域安全生产的监管力度,持续深入开展工程建设领域安全生产隐患排查治理工作。重点整治施工现场无证施工、无专项施工方案、违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为要将本起事故在辖区建筑行业内进行通报,督促建设施工单位落实安全生产主体责任,严厉打击建筑领域安全生产违法行为,防止类似事故发生,确保生产安全。

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